Uterin cervix og vanlige cervical abnormaliteter

Uterin cervix og vanlige cervical abnormaliteter

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Vanlige problemer i livmorhalsen artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Uterin cervix og vanlige cervical abnormaliteter

  • Anatomi av livmorhalsen
  • Fysiologi av livmorhalsen
  • Undersøkelse av livmorhalsen
  • Ytterligere undersøkelsesprosedyrer
  • Strukturelle abnormiteter
  • cervicitt
  • Problemer med livmorhalsen i svangerskapet

Anatomi av livmorhalsen[1]

Livmorhalsen er den delen av den inverterte pæreformede livmoren som tilsvarer den smale stengelenden av pæren. Denne sylindriske formede muskulære strukturen er omtrent 3-5 cm lang og ligger delvis i den øvre skjeden, og strekker seg overlegent inn i retroperitonealplassen bak blæren og foran endetarmen.

Det støttes av ledbånd (kardinal ledbånd lateralt og uterosakrale ledbånd posterolateralt). På grunn av anteversjon og retroversjon ligger livmorhalsen sjelden i det samme langsgående planet som livmoren og er mobil. Livmorhalsen åpner i livmorhulen overlegen (via det indre os) og inn i skjeden iferiorly (via det ytre os). Oslene ser ut i nulliparøse kvinner, men kan ses som en tverrsnittsspalt i de som har gått gjennom arbeidskraft.

Det er hovedsakelig sammensatt av ufrivillig muskel overlegen og fibrøst bindemiddel vesentlig. Livmorhalsen er foret i sin øvre to tredjedel av ciliated, sylindrisk epitel som endrer seg til stratifisert pladeepitel ved squamocolumnar-krysset eller transformasjonssonen, som vanligvis finnes på den eksterne os. Plasseringen i forhold til ytre os varierer avhengig av alder, østrogenbruk og andre faktorer, inkludert graviditet. Transformasjonssonen er stedet for oppstart av livmorhalskreft, den nest vanligste kreft hos kvinner.

Livmorhalsen mottar blodtilførselen fra eggstokkene og livmorarteriene (stammer fra henholdsvis aorta og indre iliac arterier). Den har en autonom (sympatisk og parasympatisk) nerveforsyning, og lymfatisk drenering er til de ytre og indre iliac lymfeknuter, samt obturator node og sakrale noder.

Fysiologi av livmorhalsen

Livmorhalsen virker som en kanal mellom skjeden og legemet. Tallrike dype kjertelformede follikler som fôrer endocervixens slimhinne, er ansvarlige for produksjon av slim. Dette slimet endrer konsistensen som svar på nivåene av østrogen: det er stort, vanntett og alkalisk når nivåene er høye, men når nivået faller etter eggløsning, blir det tykt, skarpt og surt. Under graviditeten blir det enda tykkere og mer tøft, og danner en plugg rik på leukocytter. Mikroglandulær hyperplasi kan oppstå under graviditet og umiddelbart postpartum, så vel som hos kvinner som tar progesteronbehandling.

Undersøkelse av livmorhalsen

Generelle poeng

  • Undersøkelse av livmorhalsen skal utføres i forbindelse med undersøkelse av de øvrige tilhørende strukturer.
  • Tilbyr en chaperone (dokument dette).[2]
  • Forklar alltid hva du skal gjøre i begynnelsen.
  • Forbered alt på forhånd slik at det ikke er noen avbrudd i midten av eksamen.
  • Oppfordre pasienten til å tømme blæren før begynnelsen av undersøkelsen.

Forberedelse og gjenstander som kreves

  • Samtykke fra pasienten.
  • En komfortabel sofa med engangsplate.
  • En drap for pasienten å dekke hennes torso og ben.
  • En fleksibel lyskilde.
  • Ikke-sterile hansker (dobbel hanske hvis du planlegger å gjøre en rektal undersøkelse).
  • Varmt rennende vann.
  • Vaginal spekulasjon i forskjellige størrelser (plasser i varmt vann hvis metallisk).
  • Smøre gelé.
  • Eventuelle tilleggsinstrumenter du trenger, for eksempel et cervical smear kit.

Undersøkelse[3]

  • Plasser pasienten riktig: hun skal ligge på ryggen, hæler opptatt mot bunnen og knærne, forsiktig slapper av; hennes føtter kan være sammen eller fra hverandre, avhengig av hva hun finner mer behagelig.
  • Varm spekulatoren om nødvendig og tilsett en liten mengde smøre gelé.[4]
  • La pasienten vite at du skal begynne.
  • Undersøk vulvaen, avslør introitusen, trekk inn labia- og pubichåret og sett det lukkede spekulumet, først med håndtakene til den ene siden, da du setter det ned mot bakre ryggen, snu det 90 ° slik at håndtakene er anterior.
  • Når håndtakene til spekulumet er nesten flush med perineum, åpner du forsiktig uten å presse på det følsomme vevet i urinrøret og klitoris. Plasser den slik at livmorhalsen ligger mellom spekulatets to armer.
  • Undersøk livmorhalsen, legg merke til formen på os, ensartethet av farge og eventuelle asymmetri, klumper eller andre abnormiteter.
  • Utfør et smør etter behov.
  • Trekk forsiktigt spekulumet tilbake mens det fortsatt er åpent, akkurat nok til å rydde livmorhalsen (1-2 cm), og løsn spekulatoren før du trekker den helt ut.
  • Den unnvikende livmorhalsen:
    Hvis livmorhalsen ikke er umiddelbart synlig, må du ikke trekke ut umiddelbart:
    • Tenk på å fiske bladene i spekulumet (anteriorly eller posteriorly) til det kommer til syne.
    • Hvis den er delvis skjult, kan en vattpinne brukes til å bringe den helt ut (det er viktig å kunne se hele omkretsen).
    • Chaperonen eller kvinnen selv kan bruke forsiktig trykk på suprapubisk området.
    • Å sette hendene i den lille av ryggen, og dermed bøye bekkenet, kan hjelpe.
    • Utfør en bimanuell undersøkelse vil bestemme plasseringen av livmorhalsen, og du kan da vurdere om størrelsen på spekulumet er riktig (hvis det er for lite, kommer det ikke til å bli fornektet).
    • Legge pasienten på hennes side brukes også med varierende suksess.

    I overvektige og flertallige kvinner kan de vaginale veggene forløpe mellom spekulumets sider og skjule utsikten. I denne situasjonen kan en kondom eller finger av en hanske med spissen avskåret, rulles videre til spekulumet. Dette vil da holde tilbake vaginalveggen mellom reglene i spekulumet.

    Hvis visningen fortsatt ikke er tilstrekkelig, forlat prosedyren og ta enten pasienten tilbake en annen dag eller referer til en kollega eller en kolposkopi klinikk. Pass på å forklare hva som skjer og hvorfor.

Intime gynekologiske undersøkelser kan være spesielt stressende for kvinner med seksuell overgrep på grunn av paralleller med misbrukssituasjonen, inkludert oppfattet tap av kontroll, maktforskjell og fysisk sensasjon av undersøkelsen.[5]Klinikere må være oppmerksomme på dette.

Ytterligere undersøkelsesprosedyrer

kolposkopi

I enkelte situasjoner er det ikke nok en spekulasjonsundersøkelse (oftest dersom unormale celler blir plukket opp ved rutinemessig uttesting, men også i tilfelle av blødning etter samleie, vedvarende alvorlig vaginal utslipp, intermenstruell blødning og hos immunkompromitterte pasienter) og livmorhalsen er videre vurdert ved hjelp av en colposcope (et montert binokulært mikroskop). Fra pasientens perspektiv innebærer dette en lignende prosedyre for en spekulumundersøkelse, selv om prosedyren er lengre. Kvinnen undersøkes i litotomiposisjonen ved å bruke oppstramninger, og det kan innebære anvendelse av eddiksyre eller jod. En biopsi kan også tas og laserbehandling utføres. Kolposkopi kan trygt utføres under graviditet, men biopsier og behandling vil bli utsatt til etter leveringstidspunktet.

Andre prosedyrer

Ytterligere vurdering av livmorhalsen utføres vanligvis i sammenheng med mistanke om uterinabnormalitet, i hvilket tilfelle hysteroskopi eller laparoskopi kan angis.

For informasjon om kreft i livmorhalsen og relaterte emner, se separate artikler Cervical Screening (Cervical Smear Test) og livmorhalskreft.

Strukturelle abnormiteter

Medfødte abnormiteter

Disse er relativt uvanlige og forekommer som ett av tre problemer:

  • Manglende sammensmelting av Müller-kanalene under utvikling, noe som resulterer i en duplisert eller septat livmoderhalsen (en livmorhals med to åpninger).
  • Medfødt fravær eller hypoplasi av livmorhalsen - disse kan være forbundet med urinveis eller muskuloskeletale (spesielt spinal) abnormiteter. Delvis agenesis kan forekomme; hvis det er et primitivt livmor som inneholder endometrium, forekommer hematometra ved pubertet, og produserer syklisk magesmerte.
  • I utero eksponering for ikke-steroidale østrogener slik som diethylstilbestrol (DES) som ble brukt mye i USA til 1971 for å forhindre for tidlig arbeid og abort. 1 av 1.000-1.500 eksponerte kvinnelige foster utvikler celle vaginal adenokarsinom i skjeden eller livmoderhalsen i sena tenårene eller tidlig på tjueårene. Andre problemer inkluderer en hypoplastisk T-formet livmor samt ulike brutto og mikroskopiske kolposkopiske abnormiteter (f.eks. Cervical ringer, krager og hetter, epithelial endringer og et skifte i plasseringen av squamocolumnar veikrysset).[6]

Godartede svulster[6]

polypper
Disse er de vanligste benigne neoplasmene av livmorhalsen (funnet hos 4% av den gynekologiske befolkningen). De kan være endocervical eller cervical

  • Endocervical polypper er vanligvis funnet i fjerde til sjette tiår av livet. De er kirsebærrøde lesjoner som kan være single eller multiple og kan virke som en pedunculated lesjon på en stilk av varierende lengde.
  • Cervicale polypper er like godartede og har en tendens til å forekomme som enkle, glatte gråhvide lesjoner som bløder lett hvis berørt.

Polyps tendens til å være asymptomatisk, men kan også være tilstede ved unormal blødning (som for eksempel samleie, tunge menstruasjonsperioder, mellom menstruasjonsperioder eller etter overgangsalderen).[7] Noen ganger kan de vokse store nok til å hindre det ytre os og dermed forårsake infertilitet.Malignitet er sjelden (mindre enn 1 av 200 tilfeller) og maligniteten har en tendens til å oppstå fra kilder utenfor livmorhalsen.[8]

Polyps kan fjernes, men skal alle sendes til histologi. Hvis kvinnen er asymptomatisk, kan dette enkelt gjøres ved å vri dem av. Pasienter kan bli henvist til dette, men hvis det er lite (mindre enn 2 cm x 1 cm) og du er sikker på å utføre denne prosedyren, kan den gjøres ved operasjonen. Vær imidlertid oppmerksom på vagalt stimulert bradykardi, som kan trenge behandling med atropin.[10]Blødning kan også forekomme og krever cautery for hemostase. Kirurgisk dilatasjon og curettage, elektrokirurgisk ekskisjon eller hysteroskopisk polypektomi kan utføres for mer vedvarende lesjoner.[7]Av og til kan utseendet til den helbrede livmorhalsen etter en keglebiopsi etterligne en stor polyp.

Alle pasienter med mistenkelige lesjoner eller som er symptomatiske, bør henvises til en spesialistklinikk og lesjonene som sendes til histologi.

Fibroider (myoma / leiomyoma)
Når det finnes i livmoderhalsen, er fibroids (myoma / leiomyoma) glatte, faste masser som ofte er ensomme og har en tendens til å være små (5-10 mm i diameter). De står for ca 3-9% av livmor myomata. En fibroid vokser ned i livmorhalsen fra høyere opp i livmoren er en mer vanlig situasjon. Symptomer relaterer seg til dens størrelse og eksakte plassering: dysuri, haster, obstruksjon av livmorhalsen og dyspareunia.

Ledelsen styres av størrelsen på lesjonen og pasientens alder (om hun ønsker å beholde fruktbarheten). Det spenner fra enkel observasjon til medisinsk behandling med gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) agonister, til kirurgi. Sistnevnte er vanskelig på grunn av den relative utilgjengeligheten av disse lesjonene og nærheten til blæren og urinledere.

Cervikal endometriose
Endometriose i livmorhalsen er ikke uvanlig og anses vanligvis å være uoffensiv. Det kan være tydelig som blå-rød eller blå-svart lesjoner 1-3 mm i diameter. Av og til kan det føre til blødning i postkroppen, og det kan vise seg som en masse. Det har vært en saksrapport om at den presenterer som massiv vaginal blødning.[11] Med mindre det er betydelige symptomer, styres de aller fleste pasienter konservativt, men enhver pasient med mistanke om livmorhalskreft endometriose bør henvises til en gynekolog for å bekrefte diagnosen og utelukke mer alvorlige lesjoner.

Mer uvanlige svulster

  • Squamous papilloma
  • Mikroglandulær hyperplasi
  • Papillær adenofibroma
  • hemangiom
  • Mesonephriske kanalrester
  • Heterologt vev

Unormal form[1]

  • stenose - Dette problemet kan være medfødt eller ervervet og har en tendens til å forekomme på nivået av det indre os. Det er en rekke årsaker og foreninger:
    • Diatermisk excisjon av livmorhalskreft er den vanligste årsaken til stenose (forekommer i 1,3% av tilfellene).
    • Andre oppkjøpte årsaker inkluderer strålebehandling, infeksjon, neoplasi og atrofi etter en keglebiopsi.
    • Det kan også være forbundet med endometriose.
    Premenopausale pasienter opplever menstruasjonssvikt, smerte og infertilitet, mens postmenopausale pasienter kan forbli asymptomatiske eller utvikle symptomer over en svært lang periode, hvoretter de kan presentere seg med hematometra, hydrometra eller pyometra. Diagnose er utført ved manglende innføring av en 1-2 mm dilator i livmorhulen og er bekreftet når et stort, men smertelig palperbart livmor er funnet. Behandling er med ultralydstyrte dilatatorer eller med osmotiske dilatatorer som laminariteltter (hvor den uttørrede laminaritang er pakket inn i livmorhalsen og ekspanderer sakte). Prostaglandinpessarene kan brukes til å myke livmorhalsen der tilgang er nødvendig for prosedyrer som hysteroskopi.
  • Ektropion (tidligere kalt cervikal erosjon eller slitasje) - dette skjer når kolonitære epitel av endocervix vises utenfor oss:
    • Livmorhalsen forstørres under påvirkning av østrogen, og som et resultat blir endocervikalkanalen everted. Det ses på undersøkelsen som en rød ring rundt oss og er så vanlig at den skal betraktes som vanlig.
    • Det er mest sett i tenåringer, under graviditet og hos kvinner på kombinert hormonell prevensjon.
    • Det er generelt en asymptomatisk tilstand, men pasienter leier av og til med blødning eller overdreven utladning.
    • Når en normal cervical smear har blitt bekreftet, blir den kun administrert dersom det er symptomer. Over tid fremmer vaginal surhet metaplasi til squamousepitel når symptomene forsvinner.
    • Etter å ha stoppet et østrogenholdig prevensjonsmiddel, er behandlingsmuligheter kontroversielle, men inkluderer diatermi, kryoterapi, kirurgi med laserbehandling og mikrobølgebehandling.[12]
  • Nabothian cyster (nabothian follicle / epithelial inclusion cyster / mucinous retensjon cyster):
    • Som ektropion er disse mucusfylte lesjonene så vanlige som å betraktes som en vanlig del av den voksne livmoderhalsen. De ser ut som flere gjennomskinnelige eller ugjennomsiktige, hvite eller gule lesjoner som strekker seg fra 2 mm til 10 mm i størrelse.
    • De oppstår som et resultat av metaplasi som fører til en pladecelledeksel over columnar epithelium med mucus-produserende krypter i den. Når slim ikke lenger kan utvises, dannes en nabotisk cyste.
    • De er asymptomatiske og trenger ingen behandling. Svært sjelden kan de være problematiske hvis de vokser seg veldig store, i så fall kan de bli behandlet med cautery eller kryoterapi.
  • sårskader:
    • Dette kan oppstå etter mekanisk utvidelse av livmorhalsen; dermed kan livmorhalskreftene komplisere hysteroskopi og abort.
    • Misoprostol før hysteroskopi reduserer risikoen for livmorhalskreft hos pre-menopausale kvinner, men har ingen effekt på postmenopausale kvinner.[13]
    • Det forekommer oftere i nærvær av cervical stenose eller atrofi, og kan også oppstå under levering.
    • Akutte lacerasjoner er tilstede med blødning og trenger suturing når grad av lacerasjon er fastslått.
    • Dårlig reparasjon kan føre til etterfølgende cervikal inkompetanse.

cervicitt

  • symptomer - Disse varierer fra ingen til unormal gulgrønn utslipp, blødning (spesielt postkolital), dysuri.
  • Tegn - grønn / gul / ugjennomsiktig mucopurulent utslipp. Endocervical friability (bløder lett).
  • Vanlige syndere - Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, humant papillomavirus, herpes simplex virus og Trichomonas vaginalis.[14]
  • Behandling - Antimikrobiell, styrt av resultatene av svaber.[15].

Se separat artikkel Seksuelt overført infeksjoner for ytterligere informasjon.

Inflammatorisk cervicitt kan også være forårsaket av mekanisk trauma (tamponger, pessarier, tråder fra en intrauterin enhet), kjemiske irritasjoner (douching, spermicider) og systemisk inflammatorisk sykdom som Behçet's sykdom. Behandlingen avhenger av årsaken.

Problemer med livmorhalsen i svangerskapet

Cervikal inkompetanse[16]

Dette er vanligvis diagnostisert i sammenheng med et abort som oppstår etter 12-14 uker eller i for tidlig arbeidskraft. Den presenterer som en smerteløs utvidelse av livmorhalsen gjennom hvilken membranene buler og til slutt spontant bryter ut. Diagnosen er basert på en tidligere historie av andre trimestermiscarriages, og ultralydsskanning kan bekrefte forkortelse eller funneling av livmorhalsen.

Behandling involverer profylaktisk plassering av en cervical stitch (cerclage) med sikte på å forhindre tap av graviditet (en nødprosedyre kan også utføres). Det er imidlertid kontroverser over effektiviteten av denne prosedyren: det ser ut til å redusere frekvensen av for tidlig fødsel, men reduserer ikke perinatal dødelighet eller neonatal sykelighet og gjør keisersnittet mer sannsynlig.[17]Det har blitt foreslått at bruken er begrenset til to grupper av pasienter:[18]

  • De med en historie med tre eller flere spontane premature fødsler eller andre trimester-tap.
  • Høyrisikopasienter med singleton-graviditet som har en kort livmoderhals i andre trimester.

Unsuccessful vaginal prosedyrer kan gjentas transabdominalt[19] eller laparoskopisk.[20]

Ektopisk graviditet i livmorhalsen[16]

Livmorhalsen er den minst vanlige siden for en ektopisk graviditet, som forekommer i 0,2% av ektopiske graviditeter. Det kan sees som en blåaktig nyanse på livmorhalsen, og sjelden kan en svangerskapssak og levende foster identifiseres ved ultralyd. Dette er en så sjelden forekomst at det ikke foreligger en styringsprotokoll, men fra de tilgjengelige casestudier synes medisinsk avslutning å være det beste alternativet fordi livstruende blødning kan forekomme.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  1. Edmonds D K (Ed); Dewhursts lærebok om obstetri og gynekologi, 8. utgave (2012). John Wiley & sønner.

  2. Standarder for behandling av seksuelt overførbare infeksjoner; British Association for Sexual Health (BASHH) og HIV og Medical Foundation for HIV og seksuell helse (MEDFASH) (januar 2014)

  3. Bates CK, Carroll N, Potter J; Den utfordrende bekkenundersøkelsen. J Gen Intern Med. 2011 Jun26 (6): 651-7. doi: 10.1007 / s11606-010-1610-8. Epub 2011 Jan 12.

  4. Griffith WF, Stuart GS, Gluck KL, et al; Vaginal spekulumsmøring og dens effekter på cervikal cytologi og mikrobiologi. Prevensjon. 2005 juli72 (1): 60-4.

  5. Cadman L, Waller J, Ashdown-Barr L et al; Barrierer for cervikal screening hos kvinner som har opplevd seksuelt misbruk: en utforskende studie. J Fam Plann Reprod Health Care. 2012 okt38 (4): 214-20. doi: 10.1136 / jfprhc-2012-100378.

  6. Casey PM, Long ME, Marnach ML; Unormalt livmorhalsutseende: hva skal man gjøre når man skal bekymre seg? Mayo Clin Proc. 2011 februar 1986 (2): 147-50

  7. Stamatellos I, Stamatopoulos P, Bontis J; Rolle av hysteroskopi i den nåværende styringen av livmorhalsepolypper. Arch Gynecol Obstet. 2007 okt276 (4): 299-303. Epub 2007 25 juli.

  8. Berzolla CE, Schnatz PF, O'Sullivan DM, et al; Dysplasi og malignitet i endocervikale polypper. J Womens Health (Larchmt). 2007 Nov16 (9): 1317-21.

  9. Tjenestestandarder for gjenoppliving i seksuelle og reproduktive helsetjenester; Fakultet for seksuell og reproduktiv helsetjenester, januar 2013

  10. Yokota N, Yoshida H, Sakakibara H, et al; En alvorlig vaginal blødning forårsaket av livmorhalskreft endometriose. Am J Obstet Gynecol. 2008 jul199 (1): e12-3.

  11. Yang K, Li J, Liu Y, et al; Mikrobølgebehandling for cervical ectropion. Cochrane Database Syst Rev. 2007 17 oktober (4): CD006227.

  12. Polyzos NP, Zavos A, Valachis A, et al; Misoprostol før hysteroskopi hos premenopausal og postmenopausal kvinner. En systematisk gjennomgang og meta-analyse. Hum Reprod Oppdatering. 2012 jul18 (4): 393-404. doi: 10.1093 / humupd / dms014. Epub 2012 27. april.

  13. Lusk MJ, Konecny ​​P; Cervicitt: en anmeldelse. Curr Opin Infect Dis. 2008 februar 21 (1): 49-55.

  14. Seksuelt overførte infeksjoner i primærvården; Royal College of General Practitioners og British Association for seksuell helse og hiv (apr 2013)

  15. Shaw RW, Luesly D, Monga A; Gynekologi (4. utg.), 2011, Churchill Livingstone

  16. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D et al; Cervical stitch (cerclage) for å forhindre for tidlig fødsel i singleton graviditet. Cochrane Database Syst Rev. 2012 april 184: CD008991. doi: 10.1002 / 14651858.CD008991.pub2.

  17. Fox NS, Chervenak FA; Cervical cerclage: en gjennomgang av bevisene. Obstet Gynecol Surv. 2008 Jan63 (1): 58-65.

  18. Debbs RH, DeLa Vega GA, Pearson S, et al; Transabdominal cerclage etter omfattende evaluering av kvinner med tidligere mislykket transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol. 2007 sep197 (3): 317.e1-4.

  19. Liddell HS, Lo C; Laparoskopisk cervikal cerclage: En serie hos kvinner med en historie med andre trimester abort. J Minim Invasiv Gynecol. 2008 mai-juni15 (3): 342-5. Epub 2008 Mar 20.

Bilastintabletter Ilaxten

Langsiktig sykdom og inkapasitet