Kirurgisk korreksjon av brytningsfeil

Kirurgisk korreksjon av brytningsfeil

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

Denne siden har blitt arkivert. Det har ikke blitt oppdatert siden 22/06/2011. Eksterne lenker og referanser kan ikke lenger fungere.

Kirurgisk korreksjon av brytningsfeil

  • Bakgrunn
  • Oversikt over kirurgisk korreksjon
  • Mikrokirurgiske prosedyrer
  • Excimer laser prosedyrer
  • Andre tilnærminger

Bakgrunn1

Hensikten med kloden er å motta lys fra omverdenen og overføre det til hjernen for behandling. Det er to aspekter ved denne funksjonen. I første omgang må lysstrålene være korrekt fokusert på baksiden av øyet. Deretter må denne informasjonen omdannes til elektrokjemiske signaler av cellene i netthinnen og overføres til hjernen.

Brekningsfeil oppstår som følge av anatomiske variasjoner i øyet som forhindrer bildet til å være perfekt fokusert på retina (se separat artikkel Refraksjon og refraktive feil for ytterligere detaljer). Slike variasjoner kan forekomme innenfor hornhinnen og linsen. Refraksjon påvirkes også av dybden av øyets fremre kammer og lengden på kloden fra forsiden til baksiden (aksial lengde).

Hvor disse feilene oppstår, har linser tradisjonelt blitt brukt til å modifisere brytningen av lysstråler som kommer inn i øyet. I økende grad utvikles kirurgiske teknikker for å utføre denne funksjonen og så utrydde eller minimere behovet for ekstraokulære korrigerende linser.

Oversikt over kirurgisk korreksjon

Refraktiv kirurgi har blitt utført i ca 100 år2 men det er bare de siste tiårene at det virkelig har utvidet seg og teknikker har blitt raffinert - hovedsakelig på grunn av fremveksten av lasere og deres bruk i denne typen operasjon. Grunnlaget for kirurgisk korreksjon ligger i tanken om at modifisering av hornhinnenes form eller innføring av en kunstig linse kan korrigere en brytningsfeil. Vanligvis er denne typen operasjon rettet mot å korrigere nærsynthet, hypermetropi og astigmatisme. Det har også en økende rolle i korreksjonen av presbyopi.

Mikrokirurgiske prosedyrer

Keratotomies

  • Beskrivelse3 - disse er radiale eller buede innsnitt gjort i hornhinnen for å kunne endre form. Arcuate keratotomier kan brukes i kombinasjon med kompresjons suturer.
  • Bruk - Radial keratotomi (RK): lave og moderate grader av nærsynthet; buet keratotomi (AK): moderat og høy astigmatisme, ofte etter penetrerende keratoplasti (hornhinde transplantasjon).
  • komplikasjoner - disse prosedyrene forårsaker irreversibel strukturell svekkelse av hornhinnen og kan være forbundet med etterfølgende problemer knyttet til dette. Det kan være over- eller underkorreksjon av brytningsfeilen.
  • Utfall - RK har i stor grad blitt erstattet av excimer laser kirurgi (se 'Excimer laser prosedyrer', under). Dette er mer nøyaktig og kan adressere en større grad av nærsynthet. AK-utfallene er generelt gode, men dette avhenger noe av tilstedeværelsen av andre faktorer, som for eksempel en nyre hornetransplantasjonsprosedyre.

Implantasjonsprosedyrer

Intrastromal hornhinne ring (ICR)

  • Beskrivelse - halvmåneformede ringer av polymetylmetakrylat (PMMA) settes inn i periferien av hornhinnen for å modifisere sin form. Inngangssårene sutureres og disse suturene må komme ut med tiden. Det er en reversibel prosedyre.
  • Bruk - mild myopi og noen ganger visse hornhinde degenerative tilstander som keratokonus.4
  • komplikasjoner - dette er generelt en sikker prosedyre, men komplikasjoner kan omfatte perforering av hornhinnen, ekstrudering av ringen (opptil 2%)5 eller en sammenbrudd av epithelial / stromal-grensesnittet.6 Infeksjon, unormal sårheling og uregelmessig astigmatisme har også blitt rapportert.7
  • Utfall - dette er generelt bra (spesielt for keratoconus pasienter)4 men hvis den resulterende visuelle korreksjonen ikke er tilfredsstillende, er dette en reversibel prosedyre, og hornhinnen returnerer vanligvis til sin opprinnelige form i løpet av få uker.2 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) har konkludert med at fordelene med denne type operasjon er noe begrenset og uforutsigbar, og derfor bør denne behandlingen ikke behandles i fravær av annen okulær patologi (f.eks. Keratokonus).5

Intraokulære linser

  • Beskrivelse - Kunstige linser kan bli implantert inne i øyet - enten i den fremre eller bakre kammeret eller i den naturlige linsekapselen hvis linsen er fjernet. Dette kan legges til den naturlige linse som forblir in situ (fakiske intraokulær linse) eller ferdig på tidspunktet for en kataraktutvinning (afake intraokulær linse). Akkumulerende eller multifokale intraokulære linser kan også brukes, men har varierende brytningssuksess. En brytningsobjektivveksling (eller "klar linseutvinning") refererer til situasjonen hvor en sunn krystallinsk linse (i motsetning til en grå stær) fjernes og erstattes av en korrigerende linse. Prosedyren utføres under lokalbedøvelse.
  • Bruk - nærsynthet, hypermetropi og astigmatisme. Disse prosedyrene pleier å bli brukt til pasienter for hvem iført briller er vanskelig8 (f.eks. funksjonshemming eller faglige krav) og hvis grad av brytningsfeil overskrider sikker grense for korreksjon med excimer laseroperasjon (se nedenfor).
  • komplikasjoner8 - disse varierer med hvilken type lins som brukes og hvilken del av øyet dette settes inn. Kortvarige komplikasjoner inkluderer hornhindebeskadigelse, uveitt, kataraktdannelse (der et fakisk objektiv settes inn) og pupillforvrengning3 (der objektivet settes inn i det fremre kammeret). Enkelte linser er forbundet med liten risiko for retinal detachment og, der linsen er satt inn for astigmatisme, er det en mulighet for at linsens orientering endres, noe som gir opphav til ytterligere brytningsfeil. Komplikasjonsfrekvensen har en tendens til å være høyere for intraokulær linseinnføring enn det er for excimer laseroperasjon.2 Det finnes ingen langsiktige data angående sikkerheten til disse linsene.
  • Utfall - God når komplikasjoner ikke oppstår.9 En intraokulær linseutveksling er mulig der det visuelle utfallet ikke er tilfredsstillende10 men det er fortsatt risikoen for de andre kirurgiske komplikasjonene som er skissert ovenfor.

Excimer laser prosedyrer

Oversikt

Disse brukes mest til korrigering av brytningsfeil, men ikke-brytende excimer laser kirurgi kan også brukes til fjerning av hornhinnen og glatting av overflaten. Vanligvis brukes disse prosedyrene i økende grad på grunn av deres presisjon og det faktum at kloden ikke trengs, noe som reduserer risikoen for intraokulær skade eller infeksjon sterkt. Denne typen operasjon er vanligvis ikke tilgjengelig på NHS, men den kan utføres på enkelte NHS-sykehus. Kostnadene varierer, avhengig av type prosedyre, men tillater ~ £ 1.000 - £ 1.500 per øye (kommersielt sitert pris refererer ofte bare til prosedyren og unnlater nødvendig opparbeidelse på forhånd).

Kvalifiserende for kirurgi11, 12

Brekninger

Refraktiv kirurgi kan gjøres for feil som spenner fra omtrent -10,0 dioptres av nærsynthet til +4,0 dioptres av hypermetropi12 og opptil 4 sylindre av astigmatisme.13 Den nøyaktige brytningsfeilen som vurderes, avhenger av hvilken type operasjon som brukes.14 Andre faktorer som vil bli tatt i betraktning av kirurgen når man vurderer pasienten for brytningsoperasjon, er vinkelen kappa (som måler hvor nær midten av eleven er til den sentrale synsaksen - de to er ikke alltid perfekt justert) og pupillen størrelse.

Okulære overveielser

Pasienten må ha et stabilt resept (<0,5D forandring over ett år) og har ellers sunne øyne. Ekstremer av brytningsfeil vurderes vanligvis ikke, da prosedyren kan gi uforutsigbare resultater og bli assosiert med høyere komplikasjonsfrekvenser. Andre absolutte kontraindikasjoner til laserbrytende øyekirurgi inkluderer keratokonus, forekomst av infeksjon, intraokulær betennelse og ukontrollert glaukom. Listen over relative kontraindikasjoner er lengre og inkluderer overflateproblemer (tørr øye, blepharitt, alvorlig atopi, nevrotrofisk hornhinne, en historie med herpes simplex), katarakt, glaukom, nystagmus,15 og okulært traume. En øyekirurgisk historie anses generelt for å være en relativ kontraindikasjon, men NICE har nylig utstedt retningslinjer som tyder på at laserkorreksjon av brytningsfeil etter ikke-brytende oftalmisk kirurgi (f.eks. Kataraktkirurgi eller hornhindetransplantasjon) er mulig i hendene på erfaren hornhinne kirurger.16 (Omvendt kan de som har hatt laserkirurgi oppleve komplikasjoner i ikke-brytende kirurgi, og det burde gjøre historien kjent og administreres av flere senior kirurger.)

Systemiske hensyn

Pasienten må være over 21 år. Gravid eller ammende kvinner samt pasienter med visse medisinske tilstander (f.eks. Diabetes, reumatoid artritt, systemisk lupus erythematosus) vil ikke kunne gå videre med kirurgi. Dette gjelder også for visse medisiner, for eksempel steroider og hormonbehandling.15

evaluering12

Pasienter vil bli nøye vurdert før oppføring for kirurgi for å sikre at de passer. Dette vil inkludere en detaljert historie, brytning (vanligvis en mer detaljert type enn utført av en optometrist, kjent som bølgefront aberrometri), keratometri (måling av hornhinnen), korneal tykkelse vurdering, slit lampe undersøkelse og dilatert fundoscopy. Prospektive pasienter bør ikke bruke hard kontaktlinser i fire uker eller myke kontaktlinser i to uker før denne vurderingen.

Prosedyren

Dette er daglige prosedyrer utført under lokalbedøvelse (en mild beroligende kan brukes), utført i spesialist sentre. Siden fotorefektiv keratektomi (PRK) ofte er smertefull, blir det vanligvis bare ett øye om gangen, men laser in situ keratomileusis (LASIK) kan være en ensidig eller bilateral prosedyre. Etter prosedyren foreskrives pasienter et forløp av profylaktiske antibiotika,16 vil bli bedt om ikke å kjøre hjem og vil ha blitt rådet til å bruke solbriller til den (normale) milde fotofobi løses. Gjenoppretting kan ta mellom dager og noen uker, avhengig av hvilken prosedyre som er gjort og om begge øynene var ferdige eller ikke.

Utfall: generelle poeng som er felles for alle prosedyrer12

Utfallet målt i laserbrytkirurgi er den unide visuelle skarpheten, den best korrigerte synsstyrken (med briller) og avviket fra den planlagte postoperative brytningen. De to er ikke nødvendigvis korrigert likt: En person kan oppleve noe tap av deres best korrigerte synsstyrke, men opplever en forholdsvis mye forbedret uvisst synsstyrke. Det er også verdt å merke seg at en preoperativ og postoperativ syn på 6/6 kanskje faktisk er subjektivt forskjellig fra pasienten på grunn av endring i kontrastfølsomheten. Dette kan være et viktig poeng for de med høye visuelle krav og vil bli diskutert med dem før enhver prosedyre.

Re-behandling rapporteres i opptil 10% opererte øyne som følge av under- eller overkorrigering (se "Komplikasjoner" nedenfor). Hvis dette er nødvendig, vil kirurgen vente minst tre måneder, når hornhinnen har helbredet og brytningen har stabilisert seg.

Komplikasjoner: generelle problemer som er felles for alle prosedyrer13

Det er verdt å merke seg at det helbredende svaret i disse prosedyrene ikke er forutsigbart, og derfor kan etterfølgende ardemønstre og nøyaktig brytningsutfall variere.12 Så, den prinsipielle komplikasjonen er under- eller overkorreksjon. Pasienter rådes før operasjonen med hensyn til resultatene som realistisk kan håpes å bli oppnådd i deres tilfelle. Det er viktig at pasienter som går etter denne typen operasjon, forstår at ikke alle kan oppnå et perfekt brytningsresultat. Dermed kan en ukorrigert synsstyrke på 6/6 være målet for noen, men 6/12 ville være et utmerket resultat for andre. Over- eller underkorreksjon relaterer seg til hva målet var for den enkelte pasient, og et av problemene med denne typen operasjon er urealistiske pasientforventninger. Andre problemer inkluderer:

  • Astigmatisme
  • anisometropi
  • presbyopi
  • Blender eller haloeffekter
  • Redusert kontrastfølsomhet
  • Tørre øyne

Mer alvorlige komplikasjoner er sjeldne (i størrelsesorden 0,2% eller mindre), men kan omfatte:12

  • keratitt
  • Flaprelaterte komplikasjoner
  • Hornhinnen ektasi

En nylig studie har vist at brukerne av kontaktlinser kan ha økt risiko for postoperative komplikasjoner på grunn av forurensning av kontaktlinsetilfeller (se artikkelen for kontaktlinser (typer og pleie) for detaljer om pleie av kontaktlinser).17 Pasienter vil bli fortalt å informere laget hvis de opplever tap av syn, øker rødhet og noe mer enn mild smerte. Dette er et raskt utviklende behandlingsområde med hyppige nye modifikasjoner på teknikker; Langsiktig sikkerhetsdata forblir knappe for tiden, men all praksis er revidert og et klarere bilde bør dukke opp de neste årene.

Photorefractive keratectomy (PRK)

  • Beskrivelse - en laser brukes direkte på overflaten av hornhinnen for å skape den inn i en forutbestemt form.
  • Bruk - nærsynthet opp til -6D, hypermetropi til + 3D og astigmatisme. Laser epithelial keratomileusis (LASEK) er en modifisert form av PRK, der det er en kjemisk løsning av hornhinnenepitelet som deretter erstattes på hornhinnen overflaten i henhold til brytningsbehovet.13 Det er ikke klart bevis som favoriserer en prosedyre over den andre i hypermetropene.18 Imidlertid kan PRK være den foretrukne typen prosedyren hos pasienter som har en tynn hornhinne, og i hvilken dannelse av en hornhindeflappe (se "Laser in situ keratomileusis" nedenfor) ville være farlig. Det har også en fordel i de der det kan være problemer med sårstabilitet (f.eks. I militæret eller delta i kontaktsporter).14
  • problemer13 - umiddelbart etter operasjonen er det vanlig å oppleve smerte, fotofobi og rive. Dette avgjøres vanligvis med en bandasje kontaktlinse og ikke-steroide antiinflammatoriske øyedråper.7 Vanligvis er det en gjenværende hornhinneavstand som kan forårsake nattblending. Mindre vanlige kan det være arrdannelse, unormal epithelial healing og uregelmessig astigmatisme. Infeksjon og akutt hornhinde nekrose er også beskrevet.3 Langsiktige komplikasjoner inkluderer problemer med nøyaktig måling av det intraokulære trykket og ved beregning av intraokulær linseffekt før brytningsoperasjon.
  • Utfall - Visuell skarphet oppgjør bare etter omtrent tre måneder, men sluttresultatet er bra: mellom ~ 55% og 85% av pasientene oppnår en ukorrigert syn på 6/6.7

Laser in situ keratomileusis (LASIK)

  • Beskrivelse - dette innebærer å kutte en klaff i hornhinnen, peeling denne ryggen og påføring av laseren på hornhinnen stroma (midterste lag av hornhinnen). Epitelflappen blir fordampet forskjellig avhengig av brytningsbehovet og resten blir erstattet. Denne teknikken har blitt mye vedtatt siden midten av 1990-tallet, og er nå den mest utførte prosedyre for kirurgisk korrigering av brytning.
  • Bruk - Det er mer allsidig enn PRK, og kan adressere et bredere spekter av brytningsfeil (-12D til + 4D),14 spesielt i hypermetroper hvor PRK er begrenset.
  • problemer13 - Det er en rekke intraoperative komplikasjoner som kan oppstå i forbindelse med klaffdannelsen, og postoperative problemer inkluderer rynke, forvrengning eller dislokasjon av klaffen, keratitt, epithelial innvoll (under klaffen), keratitt og fremre segmentet iskemi.3 Andre komplikasjoner inkluderer hornhinneblødning, hornhindeår og keraktasi.14
  • Utfall - Dette er veldig bra med ~ 70-85% av pasientene som oppnår en ukorrigert synsstyrke på 6/6.7 Det er også forbundet med en høy grad av pasienttilfredshet.LASIK har muligens øvre kant over PRK ved at visuell gjenoppretting er raskere, mindre smertefull14 og mindre sannsynlig å resultere i tap av beste brillskorrigert synsstyrke.19

Andre tilnærminger

Laser termisk keratoplastikk (LTK)

  • Beskrivelse - en laser er rettet rundt hornhinnen, og skaper symmetriske punkter som forårsaker stromalkrymping og dermed endring av hornhinnen. Det anvendte beløpet bestemmer brytningsutfallet.
  • Bruk - lav hypermetropi og i noen tilfeller presbyopi.
  • komplikasjoner - Dette er vanligvis en sikker prosedyre. De vanligste komplikasjonene er utvikling av astigmatisme og behov for videre behandling da hornhinnen har en tendens til å gå tilbake til sin opprinnelige form over tid.
  • Utfall - bra: visuell forbedring er øyeblikkelig.2

mono~~POS=TRUNC2

  • Beskrivelse - Denne fremvoksende tilnærmingen er ennå ikke mye brukt. Det er basert på prinsippet om å bruke ett øye (vanligvis den ikke-dominerende) for å se nærbilde og den andre (vanligvis den dominerende) for fjern visning. Ett eller begge øyne må kanskje behandles for å oppnå dette.
  • Bruk - presbyopi.
  • komplikasjoner - vanskeligheter med å tilpasse seg ulike fokuseringsevner i hvert øye: ca 25% av pasientene kan ikke tolerere dette.11 En preoperativ prøve med kontaktlinser brukes ofte for å se om denne tilpasningen til slutt oppstår.
  • Utfall - God når tolerert, men denne toleransen kan ta opptil åtte uker å utvikle seg.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Standarder for laserbrytkirurgi; Royal College of Ophthalmologists (mai 2009)

  1. American Academy of Ophthalmology - Grunnleggende og klinisk vitenskapelig kurs Seksjon 3: Klinisk optikk (2005-2006)

  2. Refraktiv kirurgi: pasientinformasjon, International Society of Refractive Surgery av American Academy of Ophthalmology

  3. Klinisk Oftalmologi: En systematisk tilnærming

  4. Hamdi IM; Foreløpige resultater av intrastromal hornhinnenesegmentimplantasjon for å behandle J Cataract Refract Surg. 2011 Jun37 (6): 1125-32.

  5. Kornealimplantater for korrigering av brytningsfeil; NICE Interventional Procedure Guidance, juli 2007

  6. Lai MM, Tang M, Andrade EM, et al; Optisk koherensomografi for å vurdere intrastromal hornhinnenes ringdybde i keratokoniske øyne. J Cataract Refract Surg. 2006 Nov32 (11): 1860-5.

  7. Bower KS, Weichel ED, Kim TJ; Oversikt over brytningsoperasjon. Am Fam Physician online, 2001 64: 1183-1190, 1193-1194

  8. Intraokulær linseinnsetting for korrigering av brytningsfeil med bevaring av den naturlige linjen, NICE Interventional Procedure Guideline (februar 2009)

  9. Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, et al; Langsiktig studie av artisan Phakic Intraocular Lens Implantation for korrigering av moderate til høye myopi tiårige oppfølgingsresultater. Ophthalmology. 2007 31 jan.

  10. Galor A, Gonzalez M, Goldman D, et al; Intraokulær linseutveksling kirurgi hos misfornøyde pasienter med brytende intraokulære linser. J Cataract Refract Surg. 2009 okt35 (10): 1706-10.

  11. Laserbrytningsoperasjon; Royal College of Ophthalmologists

  12. Bastawrous A, Silvester A, Batterbury M; Laserbrytende øyekirurgi. BMJ. 2011 apr 20342: d2345. doi: 10.1136 / bmj.d2345.

  13. Photorefractive (laser) kirurgi for korrigering av brytningsfeil; NICE Interventional Procedure Guidance, mars 2006

  14. Denniston AKO, Murray PI; Oxford Handbook of Ophthalmology, Oxford University Press, 2009

  15. Moorfields Manual of Ophthalmology

  16. Laserkorreksjon av brytningsfeil etter ikke-brytende oftalmisk kirurgi; NICE Interventional Procedure Guidance, mars 2011

  17. Kratz A, Levy J, Argov S. et al; Forurensning av kontaktlinser Lagringssaker av asymptomatisk brytningsoperasjon J Avbryt Surg. 2011 20. mai: 1-7. doi: 10.3928 / 1081597X-20110505-01.

  18. Settas G, Settas C, Minos E et al.; Photorefractive keratectomy (PRK) versus laser assistert in situ keratomileusis (LASIK) for hyperopi korreksjon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, utgave 2. Art. Nr .: CD007112. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007112.pub2

  19. Shortt AJ, Allan BD; Photorefractive keratectomy (PRK) versus laserassistert in situ keratomileusis (LASIK) for myopi. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19 (2): CD005135.

CT-kolonografi