Akutt koronarsyndrom
Hjerte-Og Karsykdommer

Akutt koronarsyndrom

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Akutt koronarsyndrom artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Akutt koronarsyndrom

  • epidemiologi
  • Presentasjon
  • Vurdering for mulig akutt koronarsyndrom
  • Differensiell diagnose
  • undersøkelser
  • Risikovurdering
  • Ledelse
  • komplikasjoner
  • Prognose
  • Forebygging

Akutt koronarsyndrom (ACS) er en medisinsk nødsituasjon og krever umiddelbar sykehusopptak. ACS er nå klassifisert hovedsakelig på funnene på opptak EKG og resultatene av serial cardiac troponin nivåer.[1] ACS refererer til en rekke akutt myokardisk iskemisk tilstand, som inkluderer:[2]

  • ST-elevasjon ACS (STE-ACS): Pasienter tilstede med akutte brystsmerter og vedvarende (> 20 minutter) ST-segmenthøyde. De fleste av disse pasientene vil utvikle et ST-høyde myokardinfarkt (STEMI).
  • Ikke-ST-elevasjon ACS (NSTE-ACS): Pasienter tilstede med akutte brystsmerter, men uten vedvarende ST-segmenthøyde. EKG viser vedvarende eller forbigående ST-segmentdepresjon eller T-bølgeinversjon, flat T-bølger, pseudo-normalisering av T-bølger, eller ingen EKG-endringer ved presentasjon. NSTE-ACS er videre delt inn i:
    • Ustabil angina: Normale troponinnivåer.
    • Ikke-ST-forhøyet myokardinfarkt (NSTEMI): en økning i troponinnivåer.

Denne artikkelen refererer hovedsakelig til ustabil angina og NSTEMI. STEMI er diskutert i separat akutt myokardinfarkt, akutt myokardinfarktbehandling, komplikasjoner av akutt myokardinfarkt og posterior myokardinfarkt. Det finnes også en egen Stabil Angina-artikkel.

epidemiologi

Se også separat Epidemiology of Coronary Heart Disease artikkel.

  • Diagnosen av NSTEMI er vanskeligere å etablere enn STEMI, og derfor er prevalensen vanskeligere å estimere.[2]
  • Koronar hjertesykdom er den største dødsårsaken i Storbritannia, og er en stor årsak til tidlig dødelighet.[3]

Risikofaktorer

  • Ikke-modifiserbare risikofaktorer for aterosklerose: økende alder, mann, familiehistorie av for tidlig koronar hjertesykdom, tidlig overgangsalder.
  • Modifiserbare risikofaktorer for aterosklerose: røyking, diabetes mellitus (og nedsatt glukosetoleranse), hypertensjon, dyslipidemi (LDL) kolesterol, redusert høyt tetthet lipoprotein (HDL) kolesterol, fedme, fysisk inaktivitet.
  • Overvei ikke-aterosklerotiske årsaker hos yngre pasienter, eller hvis det ikke er tegn på aterosklerose: Kardonemboli fra kilder som en infisert hjerteventil, koronar okklusjon sekundær til vaskulitt, koronararteriespasma, kokainbruk, medfødte koronare anomalier, koronar traumer, økt oksygen krav (f.eks. hypertyreose) eller redusert oksygenavgift (for eksempel alvorlig anemi).

Presentasjon

  • Presentasjonen av ustabil angina og NSTEMI kan være skillebar og ikke skiller seg fra akutt STEMI. NSTE-ACS kan presentere på en rekke måter, inkludert:[2]
    • Langvarig (lengre enn 20 minutter) anginal smerte i ro.
    • New-angina angina med begrensning av daglige aktiviteter.
    • Nylig destabilisering av tidligere stabil angina, med moderat eller alvorlig begrensning av daglige aktiviteter.
    • Post-myokardinfarkt angina.
  • Brystsmerter kan være forbundet med svette, kvalme, oppkast, tretthet, kortpustethet og hjertebank.
  • Noen pasienter, spesielt eldre og pasienter med diabetes, har kanskje ikke brystsmerter. Pasienter fra noen etniske grupper kan også presentere med atypiske smerter.
  • Fysisk undersøkelse er fokusert på vurdering av hjertefunksjon og sirkulasjonsstabilitet, og på unntak av viktige differensialdiagnoser.

Vurdering for mulig akutt koronarsyndrom[4]

Se også den separate kardialt type brystsmerter som presenteres i primærpleieartikkelen.

  • Ta hensyn til smertens historie, eventuelle kardiovaskulære risikofaktorer, kronisk hjertesykdomshistorie og tidligere behandling, og tidligere undersøkelser av brystsmerter.
  • Symptomer som kan indikere ACS inkluderer:
    • Smerter i brystet og / eller andre områder (f.eks. Armene, ryggen eller kjeften) varer lenger enn 15 minutter.
    • Brystsmerter med kvalme og oppkast, merket svette og / eller pustehet eller hemodynamisk ustabilitet.
    • Nystartende brystsmerter, eller abrupt forverring i stabil angina, med tilbakevendende smerte som ofte oppstår med liten eller ingen anstrengelse og ofte varer lenger enn 15 minutter.
  • Reaksjonen på glyceryltrinitrat (GTN) bør ikke brukes til å gjøre en diagnose, og symptomene bør ikke vurderes forskjellig på menn og kvinner eller i ulike etniske grupper.

Differensiell diagnose

Se også separat brystsmerter artikkelen.

  • Kardiovaskulær: akutt perikarditt, myokarditt, aorta-stenose, aorta-disseksjon, lungeemboli.
  • Åndedrettsvern: lungebetennelse, pneumothorax.
  • Gastrointestinal: esofageal spasme, gastroøsofageal reflukssykdom, akutt gastritt, cholecystitis, akutt pankreatitt.
  • Muskuloskeletale brystsmerter.

undersøkelser

Det er viktig å utelukke myokardinfarkt med ST-forhøyelse, for hvilken umiddelbar trombolyse er indikert.

  • 12-ledig EKG:
    • For å bekrefte et hjertebasert grunnlag for presentasjon og kan vise eksisterende strukturell eller koronar hjertesykdom (f.eks. Venstre ventrikulær hypertrofi, Q-bølger).
    • Et normalt eller uendret EKG utelukker ikke muligheten for at brystsmerter er iskemisk i opprinnelsen.
    • Endringer som kan sees under episoder av angina inkluderer forbigående ST-segmenthøyder (faste endringer tyder på akutt infarkt).
    • I ustabil angina (og ikke-Q-bølgeinfarkt) viser EKG typisk T-bølgeinversjon eller ST-segmentdepresjon. Imidlertid kan EKG være normal hvis det har gått noe tid siden siste episode av smerte.
  • Kardiale enzymer:
    • Innenfor de første seks timene er følsomheten av troponiner overlegen til CK-MB for påvisning av myokardinfarkt.
    • Troponin I og T blir detekterbare i serum tre til seks timer etter infarkt, topp på 12-24 timer, og forblir oppvokst i opptil 14 dager.
    • Troponiner blir derfor vanligvis testet seks og 12 timer etter smertestart.
    • Hos pasienter med ustabil angina kan mindre troponinhøyder identifisere pasienter med risiko for påfølgende hjertelidelser og død. Økende troponinnivåer indikerer økt risiko for dødelighet både på kort sikt og på lang sikt. Pasienter med brystsmerter og forhøyede troponinnivåer bør forbli på sykehus for videre vurdering, inkludert et koronar angiogram i pasienten.
  • FBC kan være nyttig hos pasienter med antatt anemi og som en baseline med tanke på bruk av antikoagulantia; blodsukker, nyrefunksjon og elektrolytter og TFT. CRP som markør for akutt betennelse.
  • Blodglukose: hyperglykemi er vanlig hos personer innlagt på sykehus med ACS. Hyperglykemi ved opptak med ACS er en kraftig prediktor for dårlig overlevelse og økt risiko for komplikasjoner mens de er på sykehus, uansett om pasienten har diabetes eller ikke.[5]
  • Ekkokardiografi demonstrerer ofte bevegelsesabnormiteter på grunn av iskemi. Kan være nyttig for å identifisere utfellende stoffer for iskemi - f.eks. Ventrikulær hypertrofi og ventrikulær sykdom.
  • CXR kan vise iskemi-komplikasjoner (f.eks. Lungeødem), eller utforske alternative diagnoser - for eksempel pneumothorax, aorta-aneurisme.
  • Kardemagnetisk resonans (CMR) avbildning kan være nyttig for vurdering av funksjon og perfusjon og for påvisning av arrvæv. CMR kan også være nyttig å ekskludere eller oppdage ACS, for å vurdere myokardiell levedyktighet og å oppdage myokarditt.[2]
  • Koronarangiografi gir informasjon om forekomsten og alvorlighetsgraden av kranspulsårene og forblir derfor gullstandarden.[2]

Risikovurdering[6]

Så snart diagnose av ustabil angina eller NSTEMI er gjort og aspirin og antitrombinbehandling har blitt tilbudt, bør individuell risiko for fremtidige uønskede kardiovaskulære hendelser vurderes ved bruk av et etablert risikoscore system som forutsier seks måneders dødelighet. Risiko er definert som:

  • Lav: opptil 3%.
  • Mellomliggende: over 3% og opptil 6%.
  • Høy: over 6%.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler Global Risk of Acute Cardiac Events (GRACE) risikoscore.[7]

Trombolysen i Myocardial Infarction (TIMI) risikoscore er en annen metode som brukes til å vurdere risiko hos pasienter med ACS.[8]Andre risikoplasser kan være potensielt nyttige.[9]

Faktorer som skal brukes ved vurdering av risiko med et etablert scoring system inkluderer:

  • Full klinisk historie, inkludert alder, tidligere myokardinfarkt, tidligere perkutan koronarintervensjon (PCI) eller koronararterie bypass graft (CABG).
  • Fysisk undersøkelse, inkludert blodtrykk og hjertefrekvens.
  • 12-leders hvilende EKG.
  • Blodprøver (som troponin I eller T, kreatinin, glukose og hemoglobin).

Risikoen for blødning bør vurderes så vel som relevant comorbiditet før behandling vurderes og i hvert led i ledelsen. Faktorer assosiert med høy blødningsrisiko inkluderer fremvoksende alder, kjente blødningskomplikasjoner, nedsatt nyrefunksjon og lav kroppsvekt.

Ledelse[6]

Behandling inkluderer antitrombotisk behandling, samt koronarangiografi etterfulgt av revaskularisering hvis det er aktuelt. Behandlingen av pasienter med NSTE-ACS er rettet mot lindring av smerte og angst, hindrer tilbakefall av iskemi og forhindrer eller begrenser progresjon til akutt myokardinfarkt.[1]

  • Sammenlignet med en konservativ strategi, er en invasiv strategi (PCI eller CABG kirurgi) forbundet med reduserte grader av ildfast angina og rehospitalisering på kortere sikt og myokardinfarkt på lengre sikt. En invasiv strategi er forbundet med en doblet risiko for prosedyrelatert hjerteinfarkt og økt risiko for blødning og prosessorisk biomarkørlekkasje.[10]
  • Tilgjengelig bevis tyder på at en invasiv strategi kan være spesielt nyttig hos de med høy risiko for gjentatte hendelser.[10]
  • Imidlertid har det vist seg å være så effektiv som tidlig invasiv ledelse hos pasienter med nedsatt risiko, konservativ behandling (første intensiv medisinsk behandling etterfulgt av ikke-invasiv risikovurdering - f.eks. Ved trenings EKG).[11]

Umiddelbar styring av en mistenkt ACS[4]

  • Arranger akutt sykehusopptak (telefon 999/112/911).
  • Resuscitation etter behov.
  • Smerteavlastning: GTN og / eller en intravenøs opioid (bruk et antiemetisk middel med opioider).
  • Enkeltlastdose på 300 mg aspirin med mindre personen er allergisk.
  • Et hvilende 12-ledig EKG - men forsink ikke overføringen til sykehuset.
  • Vurder oksygenmetning, ved hjelp av pulsoksymetri før inntak av sykehus hvis mulig. Gi oksygen hvis oksygenmetning (SpO2) er mindre enn 94% uten risiko for hyperkapnisk respiratorisk svikt; sikte på SpO2 av 94-98% (sikte på 88-92% for personer med kronisk obstruktiv lungesykdom).
  • Antiplatelet og antikoagulant terapi
    • I tilstedeværelse av iskemisk EKG-endring eller forhøyning av hjerte-troponin, bør pasienter med ACS behandles umiddelbart med både acetylsalisylsyre (300 mg laddingsdose) og ticagrelor (180 mg lastdose).[3]
    • Overvei klopidogrel monoterapi for pasienter med overfølsomhet overfor aspirin.
    • Clopidogrel kan også brukes i kombinasjon med lavdose aspirin i opptil 12 måneder etter ACS.
    • Prasugrel i kombinasjon med aspirin anbefales av NICE som et alternativ for å forhindre atherotrombotiske hendelser hos voksne med ACS som har primært eller forsinket PCI.[12]
    • Ticagrelor i kombinasjon med lavdose aspirin anbefales i opptil 12 måneder som behandlingsalternativ hos voksne med ACS med:[3, 13]
      • STEMI at kardiologer har tenkt å behandle med primær PCI; eller
      • NSTEMI; eller
      • Opptak til sykehus med ustabil angina.
    • Glykoprotein IIb / IIIa inhibitorer:
      • Vurder eptifibatid eller tirofiban for pasienter med mellom eller høyere risiko hvis angiografi er planlagt innen 96 timer etter opptak.
      • Vurder abciximab som et tillegg til PCI for pasienter med mellom eller høyere risiko som ikke allerede mottar glykoproteinhemmer (GPI).
    • Antitrombinbehandling: Antikoagulantia brukes til behandling av NSTE-ACS for å hemme trombingenerering og / eller aktivitet, og reduserer dermed trombusrelaterte hendelser.[2]
      • Gi fondaparinux til pasienter uten høy blødningsrisiko med mindre angiografi er planlagt innen 24 timer etter opptak. Tilby ufraksjonert heparin som et alternativ til fondaparinux hvis angiografi er sannsynlig innen 24 timer etter opptak.
      • Tenk nøye på valget og dosen av antitrombin hos pasienter med høy blødningsrisiko.
      • Overvei unfractionated heparin, med dose justert til koaguleringsfunksjon, for pasienter med kreatinin over 265 μmol / L.
      • Tilby systemisk ufraksjonert heparin (50-100 enheter / kg) i hjertekateterlaboratoriet til pasienter på fondaparinux som gjennomgår PCI.
      • Som et alternativ til kombinasjonen av heparin pluss en GPI, bør du vurdere bivalirudin for pasienter som har mellomstor eller høyere risiko, som ikke allerede mottar GPI eller fondaparinux, og er planlagt for angiografi innen 24 timer etter opptak.
      • Som et alternativ til kombinasjonen av heparin pluss en GPI, bør du vurdere bivalirudin for pasienter som gjennomgår PCI, som har mellomstor eller høyere risiko, og som ikke allerede er i GPI eller fondaparinux.
  • revaskularisering:
    • Pasienter med NSTE-ACS bør vurderes for risiko (ved hjelp av GRACE-scoring-systemet, som ovenfor) av kardiovaskulær hendelse. Hvis de er i middels til høy risiko, bør de tilbys tidlig koronar angiografi på sykehuset, muligens med GPIIb / IIIa-inhibitor.[3]
    • Hvis pasienten har lav risiko, men symptomene er tilbakevendende, bør de også tilbys koronar angiografi.
    • Andelen pasienter med NSTE-ACS som gjennomgår CABG-operasjon under første sykehusinnleggelse er ca. 10%. Fordelen ved bypass-operasjon er størst når pasientene kan betjenes etter flere dager med medisinsk stabilisering, avhengig av den enkelte risiko.[2]
  • Andre behandlinger:
    • Nitrater (sublingual, oral eller intravenøs): for kontinuerlig smerte mens du venter på mer definitive prosedyrer, og kan overvinne overliggende kranspulspasmer.
    • Betablokkere forbedrer utfallet og kan redusere alvorlighetsgraden og hyppigheten av angrep.
    • Kalsiumantagonister (f.eks. Diltiazem, verapamil) brukes til pasienter som ikke kan tolerere beta-blokkere, eller brukes i tillegg til en beta-blokkering. Verapamil bør ikke kombineres med en beta-blokkering.
    • Angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hemmere reduserer dødeligheten og bør startes når pasienten er en pasient uten å være kontraindisert.
    • En Cochrane-gjennomgang fant at initiering av statinbehandling innen 14 dager etter ACS ikke reduserer dødsfall, hjerteinfarkt eller slagtilfelle i opptil fire måneder; Det reduserer imidlertid forekomsten av ustabil angina i fire måneder etter ACS.[14]
    • hyperglykemi:[5]
      • Hyperglykemi hos pasienter innlagt på sykehus for en ACS bør administreres ved å holde blodsukkernivåer under 11,0 mmol / l mens man unngår hypoglykemi. En dosejustert insulininfusjon med regelmessig overvåkning av blodsukkernivået bør vurderes.
      • Alle pasienter med hyperglykemi etter ACS og uten kjent diabetes bør testes for HbA1c-nivå før utslipp og faste blodglukosenivåer ikke tidligere enn fire dager etter starten av ACS.
    • Etter stabilisering bør sekundære risikoreduserende tiltak gjennomføres. Disse tiltakene inkluderer å stoppe røyking, fortsatt aspirinbehandling, behandling av hypertensjon hvis tilstede, statiner, ACE-hemmere og betablokkere.[15] Hvis en pasient ble stabilisert med medisinsk behandling, er det sannsynlig at de vil gjennomgå tredemølle øvelsestesting.

Videre ledelse

  • For å oppdage og kvantifisere inducerbar iskemi, vurder iskemisk testing før utslipp for pasienter hvis tilstand har blitt behandlet konservativt og som ikke har hatt koronarangiografi.
  • Vurdere venstre ventrikulær funksjon hos alle pasienter som har hatt hjerteinfarkt og vurdere å vurdere venstre ventrikulær funksjon hos alle pasienter med ustabil angina.
  • Hjertrehabilitering: rehabilitering og utslippsplanlegging.
  • Sekundær forebygging: Styring av kardiovaskulære risikofaktorer med livsstilsendringer og medisinering som angitt.

komplikasjoner

  • Akutt hjerteinfarkt.
  • Kardiogent sjokk.
  • Iskemisk mitral regurgitasjon.
  • Supraventricular arytmier: sjeldne komplikasjoner av iskemi.
  • Ventrikulær arytmier: enkle og komplekse for tidlig ventrikulære sammentrekninger og ikke-vedvarende ventrikulær takykardi
  • Atrioventrikulær nodalblokkering: Vanligvis forbigående ved innstilling av reversibel iskemi (behandling styres av lokalisering av blokk og hemodynamisk stabilitet).

Prognose

Personer med NSTE-ACS har en høy forekomst av tilbakevendende myokardisk iskaemi, et lignende langtidsresultat for de med STEMI, og et verre utfall enn for personer med ustabil angina.[6]

Dødsfall og reinfarkt i sykehus påvirker 5-10%. Til tross for optimal behandling med anti-iskemiske og antitrombotiske legemidler, oppstår død og tilbakefallende myokardinfarkt hos en annen 5-10% av pasientene i måneden etter en akutt episode. Faktorer knyttet til en dårligere prognose inkluderer:[6]

  • Fremme alder.
  • Tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av EKG-endringer av iskemi.
  • Magnifikasjon av økning i biomarkører av myokardiell skade (f.eks. Serum troponin).
  • Venstre ventrikulær dysfunksjon, kardiogent sjokk.
  • Økt hjertefrekvens, arytmier (ventrikulær fibrillering, atrieflimmer).
  • Nedsatt nyrefunksjon.
  • Sukkersyke.
  • Anemi.
  • Cerebrovaskulær sykdom, perifer arteriell sykdom.

Enhver forsinkelse i å ordne angiografi for høyrisikopasienter er forbundet med økt dødelighet og uønskede utfall.[16]

Forebygging

Primær kardiovaskulær sykdom forebygging og kardiovaskulær risikovurdering:

  • Røykeslutt.
  • Kostholds- og treningsråd.
  • Blodtrykk, hyperlipidemi og diabeteskontroll.
  • Overholdelse av medisiner, spesielt aspirin.
  • Omfattende risikovurdering, inkludert øvelsestoleranse test for personer med høy risiko og identifisering av strukturell hjertesykdom (f.eks. Venstre ventrikulær hypertrofi, aortastenosose).

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • GRACE (Global Register of Acute Cardiac Events)

  • TIMI Study Group

  • 2014 ESC / EACTS Retningslinjer for myokardial revaskularisering; Task Force on Myocardial Revascularization av European Society of Cardiology og European Association for Cardio-Thoracic Surgery (august 2014)

  • Akutt koronarsyndrom (inkludert hjerteinfarkt); NICE Kvalitet Standard, september 2014

  1. Peters RJ, Mehta S, Yusuf S; Akutt koronarsyndrom uten ST-segmenthøyde. BMJ. 2007 juni 16334 (7606): 1265-9.

  2. 2015 ESC Retningslinjer for behandling av akutte koronarsyndrom hos pasienter som presenterer uten vedvarende ST-segmenthøyde; European Society of Cardiology (august 2015)

  3. Akutt koronarsyndrom; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (2016)

  4. Brystsmerter ved nylig utbrudd; NICE Klinisk retningslinje (mars 2010, oppdatert november 2016)

  5. Hyperglykemi hos akutte koronar syndromer; NICE Klinisk retningslinje (oktober 2011)

  6. Ustabil angina og NSTEMI; NICE Klinisk retningslinje (mars 2010 - sist oppdatert november 2013)

  7. Global Register of Acute Cardiac Events (GRACE) ACS-risikomodell; Senter for utfallsforskning

  8. TIMI risikoresultat; Cardiology.org

  9. D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al; TIMI, GRACE og alternative risikoscorer i akutt koronarsyndrom: en meta-analyse av 40 derivatstudier på 216.552 pasienter og 42 valideringsstudier på 31.625 pasienter. Contemp Clin Trials. 2012 mai33 (3): 507-14. doi: 10.1016 / j.cct.2012.01.001. Epub 2012 Jan 11.

  10. Hoenig MR, Aroney CN, Scott IA; Tidlig invasiv versus konservative strategier for ustabil angina og ikke-ST elevasjon myokardinfarkt i stent-perioden. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17 (3): CD004815. doi: 10.1002 / 14651858.CD004815.pub3.

  11. Conway Morris A, Caesar D, Gray S et al; TIMI risiko score nøyaktig risiko stratifies pasienter med utifferentiated brystsmerter presentere til en beredskapsavdeling. Hjerte. 2006 Sep92 (9): 1333-4.

  12. Prasugrel med perkutan koronar intervensjon for behandling av akutte koronar syndromer; NICE Technology Appraisal Guidance, juli 2014

  13. Ticagrelor for behandling av akutte koronar syndromer; NICE Technology Appraisal Guidance, oktober 2011

  14. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, et al; Statiner for akutt koronarsyndrom. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 19: CD006870. doi: 10.1002 / 14651858.CD006870.pub3.

  15. Cohen M, Diez JE, Levine GN, et al; Farmakoinvasiv styring av akutt koronarsyndrom: inkorporering av ACC / AHA-retningslinjene for 2007: CATH (hjertekateterisering og antitrombotisk behandling på sykehuset) Klinisk konsensuspanelrapport - III. J Invasiv Cardiol. 2007 Dec19 (12): 525-38

  16. Swanson N, Montalescot G, Eagle KA, et al; Forsinkelse til angiografi og utfall etter presentasjon med høyrisiko, ikke-ST-forhøyede akutte koronarsyndrom: resultater fra det globale registeret for akutte koronarhendelser. S Hjerte. 2009 Mar.95 (3): 211-5. Epub 2008 18 september.

tuberkulose

Coxsackievirusinfeksjon