Prescribing i palliativ omsorg

Prescribing i palliativ omsorg

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

Prescribing i palliativ omsorg

  • Generelle prinsipper
  • Pleie av pasienter i døende fase
  • Vanlige problemer
  • Palliative omsorgssituasjoner
  • Etiske og juridiske aspekter til sluttskriving av liv

Se også separate End of Life Care og Palliative Care-artikler.

Palliativ omsorg er definert som "aktiv total omsorg for pasienter hvis sykdom ikke reagerer på kurativ behandling". Det har tradisjonelt vært assosiert med pleie av kreftpasienter, men brukes også i økende grad til omsorg for andre med endstadieforhold som motorisk neuronsykdom eller hjertesvikt (se også separat artikkel om palliativ behandling av hjertesvikt). Det legges vekt på å forbedre livskvaliteten og lindre bekymrende symptomer i stedet for å forlenge livet. God palliativ forskrift er viktig, men medikamenter er sjelden det totale svaret; alltid vurdere personens psykologiske, sosiale og åndelige behov. Bruken av ikke-narkotiske tiltak er like viktig som medisiner for å lindre lidelse.

Uansett hvor langt livsomsorgen er gjennomført, er god kommunikasjon og nært tverrfaglig samarbeid nødvendig. I primærhelsetjenesten Gold Standards Framework har vist seg å ha et stort potensial for å forbedre uttjent omsorg.1, 2Målet er å forbedre kvaliteten på palliativ omsorg ved å fokusere på organisering av omsorg for døende pasienter. Kontroll av symptomer danner en av syv sentrale oppgaver ('7 Cs') av rammen, de andre er: kommunikasjon, koordinering, kontinuitet, fortsatt læring, omsorgsstøtte og omsorg for døende.

Hvor symptomkontrollen viser seg vanskelig, er tilgang til spesialisert palliativ omsorgskompetanse og råd vanligvis tilgjengelig via dag- eller pasienthospitalbehandling, Macmillan-lag og sykehusbaserte palliative omsorgsteam.

Generelle prinsipper

Prøv å følge en systematisk tilnærming til symptomkontroll i palliativ omsorg:3

  • evaluering: Prøv alltid å diagnostisere årsaken til symptomene (ikke nødvendigvis sykdomsprosessen - vurder behandlingens bivirkninger, generell debilitet og samtidige lidelser), da behandlingens effekt vil avhenge av den underliggende mekanismen. For eksempel kan oppkast skyldes hyperkalsemi eller økt intrakranielt trykk og krever forskjellige behandlinger.
  • Forklaring: God forklaring på mekanismen som ligger til grunn for symptomet og behandlingsmulighetene er avgjørende, som det er involvering av familien, slik at pasienten er enig med dette.
  • Individuell behandling: Pasienten bør bestemme behandlingsprioriteringer. Sett realistiske mål for behandling sammen. Ta nøyaktige medisinhistorier - hva som blir tatt for øyeblikket, det som har blitt prøvd før, problemer med medisinering og bekymringer som har betydning for konkordansen.
  • Tilsyn: regelmessig overvåkning av symptomkontroll er viktig for å sikre at behandlingsmålene oppnås og for å unngå uakseptable bivirkninger.

Andre viktige palliative forsiktighetsregler:

  • Profylaktisk forskrift: medisinering "klokken" for vedvarende symptomer.
  • Enkle, akseptable behandlingsregimer:
    • Målet er å bruke minimum mulig antall medikamenter.
    • Tenk på størrelse, form og smak av medisinering.
    • Prøv å unngå ubeleilig doser eller doseintervaller.
    • Vurder risikoen for bivirkninger og stoffinteraksjoner.
  • Skriftlig rådgivning: Forsterke talte instruksjoner - Et diagram er vanligvis nyttig for pasienten og familien å jobbe med, med timing, navn på medisiner og dose (som mengde væske, antall tabletter, osv.) og formål som er skissert.
  • Fortsettelse av omsorg: Kommunikasjon er viktig mellom alle forskere (praktiserende personale, pleiepersonale, palliative omsorgspesialister, sykepleierforhandlere), sykepleiere og apotekere, så alle er klar over endringer og slik at pasienten og familien ikke blir forvirret av eventuelle endringer i medisinering laget. Tilgjengelighet av utstyr og medisiner må sikres (spesielt ute i drift) og endringer i reseptene bør forventes for å unngå forsinkelser i å oppnå viktig medisinering.
  • Administrasjonsvei:
    • Muntlig administrasjon kan begrenses av alvorlig kvalme eller oppkast, dysfagi, tarmobstruksjon, svakhet eller koma, og det kan derfor ikke være et alternativ for palliativ behandling.
    • Rektale, transdermale og parenterale ruter tilbyr forskjellige alternativer. Analgesi er tilgjengelig i suppositorieform (morfin, oksykodon) og transdermale preparater (fentanyl, buprenorfin) kan også være nyttig, særlig hos ambulante pasienter hvor oral rute er vanskelig eller hvor intractable forstoppelse eller andre problemer som tolererer morfin utvikles.
    • Bukkal eller intranasal fentanyl kan være nyttig for gjennombruddssmerter (ikke ukontrollert bakgrunnssmerter), da fentanyl absorberes raskt, noe som gir en raskere inntreden av smertelindring sammenlignet med oral morfin.5
  • Relativ potensial: Det må tas forsiktighet ved bytte mellom ulike opioider og forskjellige administreringsmåter. Pasienter som allerede har fått svake muntlige opioider (f.eks. Kodein, tramadol), bør ikke betraktes som opioid-naive når de konverteres til sterkere opioider, så krever en justert startdose.
  • Ulicensiert bruk av narkotika: opptil en fjerdedel av palliative behandlinger innebærer ulisensiert bruk av narkotika eller ved ulisensierte ruter.6
  • Progressiv sykdom: vil endre hvordan medisiner håndteres. Spesielt vil forverret nyresvikt føre til akkumulering av morfin-6-glukuronid (aktiv metabolitt av morfin). Tegn på morfintoksisitet kan utvikle seg (økende døsighet, myokloniske jerks, delirium) og morfindosen bør reduseres eller dosisintervallet øker. Alvorlig nedsatt leverfunksjon vil påvirke metabolismen av morfin, og det kan også kreve dosereduksjon.3
  • Individuelle forskjeller: Noen pasienter kan kreve svært høye doser morfin sammenlignet med andre - dette kan reflektere alder (eldre pasienter har behov for mindre), bruk av adjuverende stoffer og ikke-medisinske tiltak, farmakokinetiske forskjeller (absorpsjon, lever og nyrefunksjon), smertestoleranse terskel, tidligere bruk av sterke opioider, behandlingsvarighet og tilstrekkelig behandling av andre symptomer.3

Pleie av pasienter i døende fase

Diagnose av døende7

En av de største hindringene for god omsorg for døende er helsepersonellens motvilje mot å diagnostisere døende. Å anerkjenne nøkkeltegn og symptomer er en viktig klinisk ferdighet. I kreftpatienter er døden vanligvis foregått av en gradvis forringelse av funksjonell status:

  • Pasienten blir sengebundet.
  • Pasienten er semikomatose.
  • Pasienten er kun i stand til å håndtere sippene av væske.
  • Pasienten kan ikke lenger administrere orale legemidler.

Forutsigbarheten til døende fase er ikke så tydelig i noen andre kroniske uhelbredelige sykdommer. Når en pasient er anerkjent av helsepersonellet for å være i døende fase (innen dager eller timer med dødsfall), kan dette kommuniseres til pasienten, hvis det er aktuelt, og til slektningene. Passende omsorgsmål og forskrift kan også settes inn for å lette en "god død".

Prescribing når du gir slutt på livsomsorgen7

Rådfør deg alltid med lokale retningslinjer og protokoller når det er tilgjengelig. Se British National Formulary for ytterligere informasjon om narkotika doser og tilsvarende doser når du konverterer fra ett legemiddel til et annet.8

  • Gå gjennom nåværende medisinering: Stopp medisiner som ikke gir symptomlindring. Også, stopp noen upassende overvåking (som blodprøver og vitale tegn).
  • Konvertering til kontinuerlig subkutan infusjon (CSCI): se også separat sprøyte drivere artikkel. Viktige stoffer (f.eks. Opioider, anxiolytika og antiemetika) skal i de fleste tilfeller bli omdannet til subkutan (SC) rute via en sprøytefører. Det er litt mer komplisert hvor en pasient tidligere har brukt opioidplastre (se nedenfor).
  • Bruk av SC-diamorfin for smertekontroll hos døende pasienter:
    • Hvis det allerede er på oral morfin, divider den daglige dosen morfin med tre for å gi den totale 24-timers CSCI av diamorfin. For eksempel er morfinsulfat (MST) 30 mg bd PO ekvivalent med diamorfin 20 mg SC over 24 timer.
    • Hvis du ikke allerede tar oral morfin, skal du foreskrive diamorfin 2,5-5 mg SC prn, og etter 24 timer hvis tre eller flere doser er påkrevd, bør du vurdere en kontinuerlig infusjon via sprøyteføreren.
    • For gjennombruddssmerter, bør intermittent prn SC injeksjoner av 1/6 av den totale 24-timers infusjonsdosen gis og diamorfindosen økes med 30-50% når sprøyten fornyes. Dette kan ikke indikeres hvis smerten skyldtes en bestemt hendelse, i stedet for en økning i bakgrunnssmerter.
  • Andre legemidler som kan brukes i sprøyteførere:8
    • Kvalme og oppkast:
      • Haloperidol.
      • Levomepromazine.
      • Syklizin (kan utfelles hvis blandet med andre legemidler).
      • Metoklopramid.
      • Octreotid (krever tilsynsråd).
    • Overdreven respiratorisk sekresjon:
      • Hyoscinhydrobromid.
      • Glykopyrroniumbase.
    • Tarm kolikk:
      • Hyoscin butylbromid (ikke forveksle med hyoscinhydrobromid).
    • Rastløshed og forvirring:
      • Haloperidol (liten beroligende effekt).
      • Levomepromazine.
      • Midazolam (nyttig hvor pasienten er rastløs eller passende).
  • Narkotikaforenlighet i sprøyteførere - Ikke alle legemidler kan blandes i en sprøytefører. De som er egnet til å bli blandet med diamorfin, omfatter:
    • Syklizin - kan utfelles ved høyere konsentrasjoner (> 10 mg / ml), med økende konsentrasjoner av diamorfin eller hvor en løsning er eldre enn 24 timer.
    • Dexametason - omsorg er nødvendig med forberedelse for å unngå nedbør
    • Haloperidol - utfelling utover 24 timer er sannsynlig hvor haloperidolkonsentrasjonen er større enn 2 mg / ml
    • Hyoscin butylbromid.
    • Hyoscinhydrobromid.
    • Levomepromazine.
    • Metoklopramid - kast hvis det blir misfarget.
    • Midazolam.
  • Pasienter som bruker opioidplastre - Disse kan fortsette å bli brukt til de siste dagene av livet. Imidlertid er titrering for langsom for å matche enhver endring i smertestillende krav på dette tidspunktet, så der det er økt smertestillende krav, bør dette gis som diamorfin i tillegg til lappen:6
    • Hvor smerte er godt kontrollert: fortsett dagens patch regime, med diamorphine SC for gjennombruddssmerter.
    • Hvor smerte ikke er godt kontrollert:
      • Fortsett gjeldende patchregimet.
      • I tillegg, start diamorfin via en sprøytefører med sin dose basert på de forrige 24 timers gjennombruddskrav.
      • For den nye gjennombruddsdosen, beregne plasterdosen (diamorfinekvivalent) og pumpediamorfin levering / 24 timer og divider med 6.
      • Ytterligere inkrementer i pumpedimorfindoser bør også beregnes ut fra plasterdosen, samt pumpe-diamorfin og gjennombruddsdoser over 24 timer.
  • Som nødvendig medisinering skal være foreskrevet og tilgjengelig, gjelder også:
    • Analgetika: f.eks. Diamorfin / morfin (som nødvendig dose vil avhenge av vanlig dose).
    • Antiemetika: f.eks. Metoklopramid eller levomepromazin.
    • Sedativ: f.eks. Midazolam.
    • Antisekretorisk legemiddel: f.eks. Hyoscin butylbromid.
    • Delirium: haloperidol.
  • Forventende forskrift - bør sørge for at det ikke er noen forsinkelse i å reagere på et symptom som kan oppstå under de siste dagene i livet hjemme, som smerte, agitasjon, angst, pustenhet, kvalme og oppkast og støyende luftveisekremer:
    • Medisiner bør foreskrives slik at de er tilgjengelige i hjemmet, med tilstrekkelig bruk over en helg (pluss helligdager). Ikke utelat vann til injeksjon.
    • En "just in case" -boks som inneholder medisiner, sprøyter og nåler, informasjonsbrosjyrer, nødkontaktdetaljer mm anbefales.
  • Pasientkomfort: Tenk for eksempel behovet for munnpleie og urinkateterisering eller pads der pasienten er inkontinent.
  • Overvåkning: Det må foretas regelmessige kontroller for å sikre at symptomkontrollen opprettholdes, og å vurdere respons på eventuelle endringer i medisinering. Det er også viktig å regelmessig overvåke sprøyteførerne for å sjekke nedbør og misfarging, og for å sikre at føreren kjører med riktig hastighet. Hvis det er tegn på reaksjon på injeksjonsstedet, hvis infusjonen kjører for sakte eller hvis det er smerte eller åpenbar betennelse, bør injeksjonsstedet endres.

Vanlige problemer

Smertekontroll

Se separat smertekontroll i Palliative Care-artikkelen.

Kvalme og oppkast

Se separat Kvalme og oppkast i Palliative Care-artikkelen.

  • Kvalme og oppkast er vanlig hos pasienter med avansert kreft, men har mange forskjellige årsaker. Valget av antiemetisk bør være basert på årsaken hvor det er mulig.
  • Etter endt livsforbruk kan bredspektret antiemetikk som leveres via en sprøytefører, velges, vanligvis fenotiaziner - haloperidol (effektiv for oppkast forårsaket av morfin, hyperkalsemi og uremi) og levomepromazin (bredspektret men sedativ).
  • Hvor tarmobstruksjon er årsaken til oppkast, syklizin, hyoscin butylbromid og oktreotid er egnede valg.

Rastløshet

Ta i betraktning:

  • Smerte / ubehag - pasienten kan ikke kommunisere kilden. Behandle eventuelle reversible årsaker - f.eks. Kateterisering for urinretensjon, tarmpleie for forstoppelse, hyoscin for å tørke opp overskytende sekresjoner i halsen.
  • Opiatoksisitet - dosen av morfin må kanskje reduseres ettersom pasientens nyrefunksjon forverres.
  • Biokjemiske abnormiteter som hyperkalsemi og uremi kan forårsake rastløshet, men i slutten av livsfasen er det vanligvis ikke hensiktsmessig å sjekke dem. De kan være assosiert med delirium.
  • Psykologisk eller åndelig lidelse.

Administrasjonsalternativer:

  • Haloperidol - mindre sederende.
  • Midazolam - beroligende.
  • Levomepromazin - svært beroligende; Bruk i stedet for haloperidol dersom pasienten fortsatt blir omrørt til tross for haloperidol og midazolam.

dyspné

Se også separat Dyspné i Palliative Care-artikkelen.

  • Vanligvis multifaktorial, da det nesten alltid er forbundet med angst.
  • Generelle tiltak - beroligelse og forklaring, oppreist posisjonering, god ventilasjon (vifte, åpent vindu), brystet fysioterapi og avslapningsøvelser.
  • Narkotika tiltak - Nebulised saltløsning, oral eller SC morfin (starter med oral morfin eller tilsvarende), benzodiazepiner (f.eks. Diazepam), oksygen (variabel effekt).

Hoste9

  • Behandling av hvorvidt hosten er tørr eller fuktig, og effektiviteten av hosten vil påvirke valget av symptomatisk behandling.
  • Behandle den underliggende årsaken hvis det er aktuelt og mulig; vurdere eksisterende sykdom.
  • Hoste kan være svært plagsom og kan forverre smerte.
  • Fukt rommet og prøv enkel linctus. Hvis dette er utilstrekkelig, bruk riktig styrke av opioid (pluss avføringsmiddel) med vanlig eller prn antiemetisk for den første uken hvis nødvendig.

Overdreven respiratorisk sekresjon ("dødsrammen")

  • Dette er spesielt forstyrrende for slektninger.
  • Hvis det foreligger, kan dette reduseres ved bruk av hyoscinhydrobromid eller glykopyrronium. Spesiell oppmerksomhet bør gis til munnpleie, da behandling av sekresjoner kan forårsake ekstrem tørr munn.

Andre vanlige forhold8

  • Anoreksi kan bli hjulpet av prednisolon 15-30 mg daglig eller dexametason 2-4 mg daglig.
  • Kapillær blødning kan behandles med tranexaminsyre, som vanligvis stoppes en uke etter at blødningen er stoppet eller fortsetter med redusert dose. Bruken av gasbind oppsuget i tranexaminsyre 100 mg / ml eller adrenalin (epinefrin) -løsning 1 mg / ml (1 på 1000) påført det berørte området er et alternativ.
  • Vesentlig blødning kan forventes, og i så fall er muligheten best diskutert med pasienten og familien. Planlegging inkluderer levering av mørke laken og håndklær. Et rasktvirkende benzodiazepin (f.eks. Midazolam 10 mg IV eller diazepam-emulsjon 10 mg IV) kan angis.10

Se separat forstoppelse hos voksne, tørr munn (Xerostomia), hikke, søvnløshet, kløe og hevede intrakraniale trykkartikler.

Palliative omsorgssituasjoner

Mens foreskrevet foreskrivelse er viktig, er det fortsatt aktuelt at doktorsposen rutinemessig inneholder injiserbare nødmedisiner til bruk i en uforutsigbar krise.11, 12God nødsymbolkontroll kan forhindre unødvendig innlegging av sykehus. Nødsituasjoner kan omfatte:3

  • Alvorlig blødning.
  • Kvelning - se separat kvelnings- og fremmedlegemer luftveisobstruksjon (FBAO) artikkel.
  • Akutt trakealkompresjon.
  • Store malkramper.
  • Psykiatriske nødhjelp (f. Eks. Panikk, akutt alvorlig agitasjon, agitert delirium).
  • Alvorlig akutt smerte (f.eks. Galde eller ureterisk kolikk, intrahepatisk blødning, blærekramper, akutt vertebral kollaps, patologisk brudd på langbenet).

Etiske og juridiske aspekter til sluttskriving av liv

Palliativ sedering og doktrinen om dobbelt effekt13

Prescribing for pasienter ved slutten av livet er ofte full av etisk angst for forskeren, spesielt i situasjoner hvor en person i slutten av livet møter ildfaste symptomer. Palliativ sedasjon er den dårlig definerte praksisen med kontinuerlig dyp sedasjon som brukes hos pasienter ved livets slutt, hvor normal medisinsk behandling ikke unnlater å lindre alvorlige symptomer på smerte eller agitasjon, og det ultimate alternativet er å sedere ut over oppfatningen av disse symptomene.

Legene er pliktpliktige til å lindre lidelse, men ikke å forårsake pasientens død. Bruk av medisinering for å avslutte en persons liv utgjør eutanasi og er for tiden ulovlig i Storbritannia. Doktrinen om dobbelt effekt er imidlertid allment akseptert og refererer til bruk av høyere doser av opioider og sedativer for å lindre livets ende, uten å ha til hensikt å forårsake pasientens død, selv om risikoen for rask død er forutsatt. I virkeligheten tyder bevis på at palliativ sedasjon i de siste timene i livet ikke er forbundet med forkortet overlevelse generelt, slik at doktrinen om dobbelt effekt ikke nødvendigvis må påberopes for å unnskylde dette aspektet av livsopphold.14

Bortskaffelse av medisiner etter døden

Se også separat kontrollert stoffartikkel.

Regler for kontroll av narkotika (tilsyn med ledelse og bruk) 2006 trådte i kraft i England og Skottland i 2007 og ble revidert i 2013.15, 16Wales og Nord-Irland har tilsvarende lovgivning. Foreløpig er alle legemidler en gang dispensert pasientens eiendom og overlevert til familien ved døden. Det er imidlertid ulovlig å ha kontrollerte legemidler som ikke er foreskrevet for deg. I første omgang bør slektninger oppfordres til å returnere ubrukt medisinering til fellesskapets apotek eller apotekspensjon etter sitt familiemedlems død. Hvor dette ikke er mulig, er god praksis for samfunnssykepleiere å ødelegge ubrukte kontrollerte stoffer, med et annet medlem av teamet som vitner, i henhold til lokale standardoperasjoner. Alternativt kan ubrukte kontrollerte legemidler returneres av involverte helsepersonell til fellesskapets apotek for destruksjon.15

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Behandling og omsorg mot slutten av livet: God praksis i beslutningsprosesser; Generell medisinsk råd (mai 2010)

  • Generelle Palliative Care Retningslinjer for behandling av smerte ved slutten av livet hos voksne pasienter; Retningslinjer og revisjonsimplementeringsnettverk (februar 2011)

  • Økende bevissthet om døende, død og dødsfall; Døende saker

  • National Council for Palliative Care (NCPC)

  • Cassell EJ, Rich BA; Intractable end-of-life lidelse og etikk av palliativ sedering. Smerte med. 2010 Mar11 (3): 435-8. doi: 10.1111 / j.1526-4637.2009.00786.x. Epub 2010 Jan 15.

  1. Gold Standards Framework

  2. Shaw KL, Clifford C, Thomas K, et al; Forbedring av uttjent livsomsorg: En kritisk gjennomgang av Gullstandard Framework i primærhelsetjenesten. Palliat Med. 2010 15. feb.

  3. Symptombehandling i avansert kreft (4. utg.) 2009

  4. Jandhyala R, Fullarton JR, Bennett MI; Effekt av hurtigstartende oral fentanylformuleringer versus oral morfin for kreftrelatert gjennombruddssmerte: en meta-analyse av sammenlignende forsøk. J Smerte Symptom Behandle. 2013 okt46 (4): 573-80. doi: 10.1016 / j.jpainsymman.2012.09.009. Epub 2013 4 februar.

  5. Kontroll av smerte hos voksne med kreft; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (november 2008)

  6. Ta vare på døende voksne i de siste dagene av livet; NICE veiledning (des 2015)

  7. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (kun UK-tilgang)

  8. Palliativ pleie - hoste; NICE CKS, juli 2015 (kun UK-tilgang)

  9. Scottish Palliative Care Retningslinjer: Blødning; Skotsk partnerskap for palliativ omsorg. NHS Skottland, juni 2015

  10. Seidel R, Sanderson C, Mitchell G, et al; Inntil kjemikeren åpner - palliasjon fra doktorsposen. Aust Fam Leger. 2006 Apr35 (4): 225-31.

  11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=25977403

  12. Lo B, Rubenfeld G; Palliativ sedering hos døende pasienter: "vi vender oss til det når alt annet ikke har virket". JAMA. 2005 okt 12294 (14): 1810-6.

  13. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al; Palliativ sedering i utelukkende omsorg og overlevelse: en systematisk gjennomgang. J Clin Oncol. 2012 apr 2030 (12): 1378-83. doi: 10.1200 / JCO.2011.37.3795. Epub 2012 12. mars.

  14. Kontrollert narkotika (tilsyn med ledelse og bruk) forskrifter; Dept of Health, februar 2013

  15. Regler for kontrollert narkotika (tilsyn med ledelse og bruk) 2013

CT-kolonografi