Bariatrisk kirurgi
Gastroenterologi

Bariatrisk kirurgi

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Vekttap kirurgi artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Bariatrisk kirurgi

  • indikasjoner
  • Kontraindikasjoner og forholdsregler
  • Typer av prosedyrer for bariatrisk kirurgi
  • Følge opp
  • Fordeler med bariatrisk kirurgi prosedyrer
  • Komplikasjoner og ulemper ved kirurgi

Bariatriske kirurgiske prosedyrer er et alternativ for behandling av alvorlig fedme, ved å redusere inntak eller absorpsjon av kalorier. Det finnes ulike alternativer, som alle har potensielle komplikasjoner. En 2014-Cochrane-gjennomgang konkluderte med at operasjon resulterer i større forbedring av vekttap og vektrelaterte kombinasjoner i forhold til ikke-kirurgiske inngrep, uavhengig av hvilken type prosedyrer som brukes.1Bariatrisk kirurgi skal alltid utføres i et spesialist senter, og langsiktig oppfølging av pasientene er nødvendig.

Antall prosedyrer steg kraftig med 70% mellom 2008/2009, selv om registrerings- og kodingsendringer bidro til dette.2I England, i 2012/13, viser årlig statistikk over helse og sosialtjenester (HSCIC) over 8000 utførte.3Mange flere kirurgiske prosedyrer utføres på kvinner enn menn (i 2012/13, 6,080 for kvinner og 1,944 for menn).

For mer generell informasjon om fedme og dets ledelse, se separate artikler Fedme hos voksne og fedme hos barn.

indikasjoner4

Bariatrisk kirurgi er et alternativ hos alvorlig overvektige pasienter, hvor livsstil og medisinering har blitt evaluert, men funnet ikke å være effektive. Kirurgi kan kombineres med andre behandlinger. Henvisninger blir vanligvis gjort via en spesialisert fedmeadministrasjonstjeneste. Det er klare retningslinjer fra Nasjonalt institutt for helse og omsorg (NICE) om hvem som bør vurderes for bariatrisk kirurgi. I 2014-oppdateringen av retningslinjene ble det innført anbefalinger om tidligere behandling av bariatrisk kirurgi for de personer med diabetes mellitus. Før dette foreslo en rapport fra Health Economics Office at antallet utførte prosedyrer er langt mindre enn det som kan forventes fra britiske fedmefrekvensstallene, og at tjenesteleverandører ikke overholder retningslinjene eller tolker dem for strenge.5

Voksne
  • BMI ≥40 kg / m2 ELLER BMI 35-40 kg / m2 med annen signifikant sykdom (f.eks. type 2 diabetes, hypertensjon) som kan forbedres ved vekttap og:
    • Alle egnede ikke-kirurgiske tiltak har ikke oppnådd eller opprettholdt tilstrekkelig klinisk fordelaktig vekttap.
    • De mottar eller vil motta intensiv spesialistledelse.
    • De er generelt egnet for anestesi og kirurgi.
    • De forplikter seg til behovet for langsiktig oppfølging.
  • Som en første linje alternativ hvis BMI på> 50 kg / m2 og kirurgisk inngrep anses hensiktsmessig (og vurder orlistat før kirurgi dersom ventetiden er lang).
  • For personer med nylig inntreden (innen de foregående ti årene) type 2 diabetes mellitus:
    • Hvis BMI ≥35 kg / m2, fremskynde vurderingen av bariatrisk kirurgi (så lenge de vil få vurdering i en spesialisert tier 3 tjeneste.)
    • Vurder vurderingen for bariatrisk kirurgi i en tier 3-tjeneste hvis BMI er 30-34,9 kg / m2.
    • For de med asiatisk opprinnelse vurder vurderingen for bariatrisk kirurgi i en tier 3 tjeneste ved lavere BMI enn andre populasjoner.
Unge mennesker
Kirurgi anbefales ikke generelt, da det er fulle av etiske problemstillinger og potensielle langsiktige fordeler og komplikasjoner er ennå ikke kjent.6NICE antyder at det kan vurderes under eksepsjonelle omstendigheter, dersom:
  • De har oppnådd eller nesten oppnådd fysiologisk modenhet.
  • De mottar eller vil motta intensiv spesialistledelse. Dette vil inkludere
    • Fullstendig informasjon om tilgjengelige prosedyrer og risiko og fordeler.
    • Behandling av comorbiditeter.
    • Psykologisk støtte før og etter operasjonen.
    • Regelmessig postoperativ vurdering, inkludert spesialisert diett og kirurgisk oppfølging
    • Informasjon om tilgang til plastikkirurgi, som for eksempel forkreft, når det er aktuelt.
    • Tilgang til egnet utstyr for overvektige unge mennesker.
    • Vurdering av egnethet for anestesi og kirurgi.
  • De har hatt en omfattende psykologisk, pedagogisk, familie- og sosial vurdering før de gjennomgår bariatrisk kirurgi.
  • De har hatt en full medisinsk evaluering, inkludert genetisk screening eller vurdering før kirurgi for å utelukke sjeldne, behandlingsfulle årsaker til fedme. De burde også ha hatt en spesialist vurdering for å utelukke spiseforstyrrelser.

Det er økende krav til bariatrisk kirurgi å bli vurdert som et gyldig alternativ hos barn og ungdom i møte med den økende forekomsten av fedme i denne aldersgruppen.7

Noen undersøkelser tyder på at det også kan være verdt for de med en BMI på 30-35.8Få prosedyrer utføres hos eldre, men risikoen antas å være ikke høyere enn noen annen gastrointestinal prosedyre.9Risikofaktorforholdet for de med BMI> 70 undersøkes for tiden, men en studie av 49 pasienter rapporterte at det var en sikker prosedyre.10

Kontraindikasjoner og forholdsregler11, 12

  • Unfit for kirurgi.
  • Ukontrollert alkohol- eller narkotikamisbruk.
  • Ukontrollerte emosjonelle lidelser.
  • Manglende evne til å forstå kirurgi, konsekvenser, behov for oppfølging.
  • Noen sentre anbefaler preoperativ psykiatrisk og ernæringsvurdering.

Typer av prosedyrer for bariatrisk kirurgi13

  • Prosedyrene er klassifisert som restriktive, malabsorptive eller begge deler.
    • Begrensende prosedyrer gir følelse av fylde med lavere matinntak.
    • Malabsorptive prosedyrer begrenser kaloriopptaket fra tarmen.
    • Det kan være at disse virkemåte overlapper, og at effekten er fysiologisk, via endokrine og neuronale midler, i stedet for å begrense kaloriinntaket.
  • Det er ulike prosedyrer og variasjoner på dem, og disse har utviklet seg over en periode på 50 år. De aller fleste er nå utført med en minimal invasiv eller laparoskopisk tilnærming.

Bariatric kirurgiske prosedyrer som for tiden brukes

  • restriktiv:
    • Laparoskopisk justerbar gastrisk banding.
    • Vertikal erm gastrektomi.
  • malabsorbtiv:
    • Biliopankreatisk avledning med / uten duodenal bryter.
  • Begge restriktive og malabsorptive:
    • Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB).
    • Andre typer gastrisk bypass.
  • Andre prosedyrer:
    • Gastrisk stimulering.
    • Intragastrisk ballong.

Valg av prosedyre4

Bariatrisk kirurgi bør utføres av et spesialisert lag i et tertiært senter.Valg av prosedyre er delvis bestemt av lokal kompetanse; Det er viktig at alle operasjoner utføres av en erfaren kirurg i en spesialisert tverrfaglig enhet. Faktorer som skal tas hensyn til er:

  • Fitness for kirurgi.
  • Grad av fedme.
  • Mål.
  • Komorbiditet.
  • Beste tilgjengelige bevis på effektivitet og langsiktige effekter.
  • Fasiliteter tilgjengelig, og erfaring med kirurg.
  • Noen sentre har en to-trinns tilnærming, ved bruk av en restriktiv prosedyre i utgangspunktet, etterfulgt av en malabsorptiv prosedyre senere om nødvendig.

Bruken av laparoskopisk ermet gastrectomy har økt de siste årene.15De mest brukte prosedyrene i Storbritannia er for tiden laparoskopisk justerbar gastrisk banding, mage gastrektomi og gastrisk bypass.2

Mange studier og meta-analyser har forsøkt å gjøre sammenligninger mellom tilgjengelige prosedyrer. Cochrane-gjennomgangen av 2014 konkluderte med at utfallene var like mellom RYGB og erme gastrectomy, og begge disse prosedyrene hadde bedre resultater enn justerbar gastrisk banding.1I de med svært høyt BMI ble biliopancreatisk avledning med duodenal bryter funnet å resultere i større vekttap enn RYGB. Det ble bemerket at i alle studier var bivirkninger og reoperasjonsrate generelt dårlig rapportert, og de langsiktige effektene av kirurgi forblir uklare.

Forklaring av bariatriske prosedyrer

  • Laparoskopisk justerbar gastrisk banding: plasserer en innsnevrende ring rundt magen, under gastro-oesphageal krysset. Båndene har en oppblåsbar ballong som kan justere størrelsen på ringen, for å regulere matinntaket.
  • Sleeve gastrectomy: Det meste av magen er fjernet, etterlater en muffformet sylinder av mage med redusert kapasitet. Denne prosedyren er irreversibel.
  • Gastrisk bypass: skaper en liten gastrisk pose (restriktiv) som er forbundet med jejunumen, omkjører duodenum og proksimal jejunum (malabsorptiv). RYGB er den vanlige prosedyren på nåværende tidspunkt.
  • Biliopankreatisk avledning: er en mer omfattende form av gastrisk bypass, med magesekken som er sluttet til ileum, helt omgå av duodenum og jejunum. Det gir mer ekstreme malabsorbsjon.
  • Duodenalbryter: Biliopancreatisk avledning utføres noen ganger med en duodenal bryter. Dette gir en kort distal lengde av tynntarmen, alvorlig begrensende kaloriabsorpsjon. Dette er en komplisert operasjon som tar noen timer å fullføre.
  • Gastrisk stimulering: bruker en implantert pacemaker-type enhet for å produsere elektrisk gastrisk stimulering, antatt å gi en følelse av metthet.
  • Intragastrisk ballong: Dette er en endoskopisk snarere enn kirurgisk prosedyre, og plasserer en silikonballong oppblåst i magen for å fremme en følelse av metthet. Det er utilstrekkelig bevis for å vurdere effektiviteten, og det har vært komplikasjoner som magesår og sår. Det er derfor vanligvis fjernet etter seks måneder.
  • Endoskopiske teknikker: bortsett fra ballonginnsetting, utvikles ulike andre endoskopiske prosedyrer, men er for øyeblikket ikke til felles bruk av NHS. Disse er kollektivt kjent som primær obesitas kirurgi endolumenal (POSE).16

Følge opp4

De som har hatt bariatrisk kirurgi, bør følges opp av den spesialiserte bariatriske tjenesten i minst to år. Dette bør omfatte:

  • Overvåkning av næringsinntaket (inkludert protein og vitaminer) og mineralmangel.
  • Kosthold og næringsrådgivning og støtte.17
  • Fysisk aktivitet råd og støtte.
  • Psykologisk støtte.
  • Overvåking av comorbiditeter.
  • Medisinsk vurdering.
  • Informasjon om profesjonelt ledede eller peer-ledede støttegrupper. For eksempel, British Obesity Surgery Patients Association (BOSPA).

Etter uttak fra oppfølging av bariatrisk kirurgi, sørg for at alle personer tilbys minst årlig overvåkning av ernæringsstatus og passende tilskudd etter behov. De

Nettstedet for britisk fedme og bariatrisk kirurgi (BOMSS) har retningslinjer for lege for å vurdere betydningen av postoperative symptomer for de vanligste prosedyrene i dagene, ukene, månedene og årene etter operasjonen.18

Fordeler med bariatrisk kirurgi prosedyrer19

  • Vekttap. I en lang svensk svensk prøve ble vekttapet i gjennomsnitt 18% etter 20 år.
  • Remission av diabetes mellitus. Den svenske forsøket viste en tilbakebetaling på 72% to år etter operasjonen.
  • Den svenske studien rapporterte også en reduksjon i total dødelighet på 29%, og en reduksjon i forekomsten av myokardinfarkt, hjerneslag og kreft.
  • Bevis tyder på at ikke-alkoholholdig fettleverssykdom (inkludert steatose, steatohepatitt og fibrose) ser ut til å forbedre eller helt løses hos de fleste pasienter etter bariatrisk kirurgi-indusert vekttap.20

Komplikasjoner og ulemper ved kirurgi13

Pre-operative diskusjon er viktig; pasienter kan ha urealistiske ideer om mengden vekt de sannsynligvis vil miste, behovet for oppfølging og de potensielle komplikasjonene. Peri-operativ dødelighet er lav på mindre enn 0,3%, og faller.21 Forekomsten av komplikasjoner innen de første seks månedene varierer fra 4-25%, og avhenger av prosedyre som brukes, varighet av oppfølging og individuelle pasientegenskaper. Komplikasjoner å vurdere inkluderer:

  • Peri-operative komplikasjoner som for en hvilken som helst abdominal kirurgi inkluderer venøs tromboembolisme. Bruk av profylakse har redusert forekomsten av dyp venetrombose og lungeemboli betydelig.22
  • Mulige komplikasjoner ved banding er båndslipp, lekkasje, infeksjon eller migrasjon.23
  • Kirurgiske komplikasjoner av bypass-kirurgi inkluderer lekkasje eller stenos av stoma, gastrointestinale sår eller blødninger, tarmobstruksjon og brokk.
  • Kvalme og oppkast kan oppstå på grunn av overeating eller til stenose på operasjonsstedet.
  • Dumping syndrom: symptomer er rødme, lyshår, hjertebank, tretthet og diaré, vanligvis utløst av sukker etter en RYGB. Det er en neurohormonal reaksjon. Det kan bidra til å motvirke overspising.
  • Underernæring: mangel på mikronæringsstoffer er et anerkjent problem, spesielt med malabsorptive prosedyrer. Jernmangelanemi er den vanligste komplikasjonen. Kalsium-, sink-, folat- og vitamin D-mangler kan oppstå. Tiamin, B12 og kobbermangel kan forårsake nevrologiske symptomer og skal huskes. Protein-kalori underernæring kan også forekomme. Langsiktig oppfølging er viktig.
  • Gallestein kan utvikle seg som følge av rask vekttap.24
  • Hyperoksaluri som i viss grad kan reduseres ved aggressiv væskeinntak, oral kalsium- og citrattilskudd.
  • Utilstrekkelig vekttap og vekt gjenvinne. Sistnevnte er påvirket av atferdsmønstre som kan vurderes preoperativt for å identifisere personer som er spesielt utsatt.25
  • Opptil 35% kan kreve revisjonsprosedyrer, spesielt i gastrisk banding.
  • Pasienter med bariatrisk kirurgi viser en høyere selvmordsrate enn den generelle befolkningen.26
  • Fjerning av overflødig hud etter betydelig vekttap kan ikke være tilgjengelig på NHS.

Nasjonal konfidensiell forespørsel om pasientresultat og dødsfall (NCEPOD) rapport

NCEPOD-rapporten om bariatrisk kirurgi ble utgitt i 2012. For å redusere dødelighet og sykelighet forbundet med bariatrisk kirurgi, ble følgende tiltak foreslått:2

  • Kirurger bør gjennomgå et minimum antall prosedyrer før de får lov til å operere uten tilsyn.
  • Tjenestetilbud bør begrenses til en rekke akkrediterte sentre med et fastsatt minimum antall prosedyrer per år.
  • Alle pasienter må ha tilgang til hele spekteret av spesialiserte fagfolk som passer til deres behov i tråd med NICE-retningslinjene.
  • Psykologisk støtte bør påbegynnes på et tidligere stadium i prosessen.
  • Samtykke bør være en to-trinns prosess og bør ikke tas på operasjonsdagen.
  • En klar utslippsplan bør gis til legen så snart som mulig, inkludert detaljert kostråd.
  • Postoperativ psykologisk rådgivning bør gjøres tilgjengelig hvis nødvendig.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  1. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, et al; Kirurgi for vekttap hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug. 88: CD003641. doi: 10.1002 / 14651858.CD003641.pub4.

  2. For å lene en tjeneste?; Nasjonal konfidensiell forespørsel om pasientutfall og død, 2012

  3. Statistikk om fedme, fysisk aktivitet og diett: England 2014; HMS- og HMS-

  4. Fedme: Identifikasjonsvurdering og behandling av overvekt og fedme hos barn, unge og voksne; NICE Klinisk retningslinje (november 2014)

  5. Shedding The Pounds: Fedme Management, NICE Guidance and Bariatric Surgery i England; Kontor for helseøkonomi, 2012

  6. Caniano DA; Etiske problemer i pediatrisk bariatrisk kirurgi. Semin Pediatr Surg. 2009 Aug18 (3): 186-192.

  7. Hsia DS, Fallon SC, Brandt ML; Ungdomsbariatrisk kirurgi. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 august166 (8): 757-66. doi: 10.1001 / archpediatrics.2012.1011.

  8. Picot J, Jones J, Colquitt JL, et al; Vekttap kirurgi for mild til moderat fedme: en systematisk gjennomgang og økonomisk evaluering. Obes Surg. 2012 september 22 (9): 1496-506. doi: 10.1007 / s11695-012-0679-z.

  9. Varela JE, Wilson SE, Nguyen NT; Resultat av bariatrisk kirurgi hos eldre. Am Surg. 2006 okt72 (10): 865-9.

  10. Eldar SM, Heneghan HM, Brethauer SA, et al; Laparoskopisk bariatrisk kirurgi for de med kroppsmasseindeks på 70-125 kg / m2. Surg Obes Relat Dis. 2012 Nov-Dec8 (6): 736-40. doi: 10.1016 / j.soard.2011.09.024. Epub 2011 14 okt.

  11. Retningslinjer for klinisk bruk av laparoskopisk bariatrisk kirurgi; Samfunn av amerikanske gastrointestinale og endoskopiske kirurger, 2008

  12. Pories WJ; Bariatrisk kirurgi: risiko og fordeler. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov93 (11 Suppl 1): S89-96. doi: 10.1210 / jc.2008-1641.

  13. Arterburn DE, Courcoulas AP; Bariatrisk kirurgi for fedme og metabolske forhold hos voksne. BMJ. 2014 aug 27349: g3961. doi: 10.1136 / bmj.g3961.

  14. Nguyen NT, Nguyen B, Gebhart A, et al; Endringer i sminke av bariatrisk kirurgi: en nasjonal økning i bruk av laparoskopisk ermet gastrectomy. J er Coll Surg. 2013 feb216 (2): 252-7. doi: 10.1016 / j.jamcollsurg.2012.10.003. Epub 2012 21 november.

  15. Familiari P, Boskoski I, Marchese M, et al; Endoskopisk behandling av fedme. Ekspert Rev Gastroenterol Hepatol. 2011 Dec5 (6): 689-701. doi: 10.1586 / egh.11.77.

  16. GP Veiledning: Ernæringsstyre etter bariatrisk kirurgi, Den britiske fedme og metabolisk kirurgi samfunnet (august 2014)

  17. Primæromsorgsstyring av pasienter med postoperativ bariatrisk kirurgi, The British Obesity and Metabolic Surgery Society (september 2014)

  18. Sjostrom L; Gjennomgang av de viktigste resultatene fra SOS-forsøket - en prospektiv kontrollert intervensjonsstudie av bariatrisk kirurgi. J Intern Med. 2013 Mar273 (3): 219-34. doi: 10.1111 / joim.12012. Epub 2013 8 februar.

  19. Tai CM, Huang CK, Hwang JC, et al; Forbedring av ikke-alkoholholdig fet leversykdom etter bariatrisk kirurgi hos sykdomsfedme kinesere. Obes Surg. 2012 juli 22 (7): 1016-21. doi: 10.1007 / s11695-011-0579-7.

  20. Kim JH, Wolfe B; Bariatrisk / metabolsk kirurgi: kort og langvarig sikkerhet. Curr Atheroscler Rep. 2012 Dec14 (6): 597-605. doi: 10.1007 / s11883-012-0287-3.

  21. Stroh C, Birk D, Flade-Kuthe R, et al; Bevis på tromboembolismeprofylakse i bariatrisk kirurgi - Resultat av et kvalitetssikringsforsøk i bariatrisk kirurgi i Tyskland fra 2005 til 2007 og gjennomgang av litteraturen. Obes Surg. 2009 Jul19 (7): 928-36. doi: 10.1007 / s11695-009-9838-2. Epub 2009 5 mai.

  22. Eid I, Birch DW, Sharma AM, et al; Komplikasjoner forbundet med justerbar gastrisk banding for morbid fedme: en kirurgens guider. Kan J Surg. 2011 feb54 (1): 61-6.

  23. Desbeaux A, Hec F, Andrieux S et al; Fare for galde komplikasjoner i bariatrisk kirurgi. J Visc Surg. 2010 Aug147 (4): e217-20. doi: 10.1016 / j.jviscsurg.2010.08.001.

  24. Odom J, Zalesin KC, Washington TL, et al; Behavioral Predictors av vekt gjenvinne etter bariatrisk kirurgi. Obes Surg. 2009 25. juni.

  25. Peterhansel C, Petroff D, Klinitzke G, et al; Fare for fullført selvmord etter bariatrisk kirurgi: en systematisk gjennomgang. Obes Rev. 2013 Jan 9. doi: 10.1111 / obr.12014.

Administrerer type 2 diabetes med trening

Gallestein diett ark