cytomegalovirus

cytomegalovirus

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

cytomegalovirus

  • epidemiologi
  • Infeksjon i immunokompetente verter
  • hepatitt
  • lungebetennelse
  • Medfødt cytomegalovirus sykdom
  • Organ transplantasjon
  • Cytomegalovirus og HIV-infeksjon
  • undersøkelser
  • Ledelse
  • Prognose
  • Forebygging

Cytomegalovirus (CMV) er medlem av herpesvirusfamilien. Infeksjon er verdensomspennende og vanligvis asymptomatisk. CMV kan forårsake mononukleoseinfeksjon hos friske individer, men kan forårsake alvorlig sykdom ved medfødt infeksjon og i en immunkompromittert vert.

Den vanligste sykdoms manifestasjonen er gastrointestinal sykdom. CMV lungebetennelse er den mest alvorlige komplikasjonen, men har blitt mindre vanlig med forebyggingsstrategier for risikopasienter. Sjeldne manifestasjoner inkluderer retinitt og encefalitt. CMV har også en immunosuppressiv effekt, noe som kan føre til økt sensitivitet mot invasiv bakteriell og soppsykdom, så vel som graft-versus-host disease (GvHD).[1]

  • Etter første infeksjon forblir menneskelig CMV i vedvarende tilstand i verten. Immunitet mot viruset kontrollerer replikasjon, selv om intermitterende viral shedding fortsatt kan finne sted i den immunokompetente personen.
  • Komplikasjoner er derfor hovedsakelig sett hvis immunforsvaret er umodent, eller undertrykkes av medisinsk behandling eller medfødt med andre patogener.
  • Klinisk signifikant CMV sykdom utvikles ofte hos pasienter som er immunforsvaret som følge av HIV, fast organtransplantasjon og benmargtransplantasjon.
  • Primær CMV-infeksjon i den immunokompromitterte verten kan forårsake sykdom i nesten alle organer i kroppen - f.eks. Lungebetennelse, hepatitt, encefalitt, kolitt, uveitt, retinitt og nevropati.

epidemiologi

  • Overordnede estimater av CMV-infeksjonsprevalansen varierer fra 50% til over 70% av alle voksne.[2]
  • Infeksjon kan sendes via kroppsvæsker - for eksempel kyssing, samleie og blodtransfusjon, eller ved vevs donasjon.
  • De fleste HIV-infiserte individer er seropositive for CMV. HIV-infeksjon akselererer utviklingen av CMV-avhengige immunologiske abnormiteter.[3]

Infeksjon i immunokompetente verter

CMV er vanligvis en asymptomatisk infeksjon. I immunokompetente individer manifesterer symptomatisk sykdom vanligvis som et mononukleose syndrom.

  • Infeksjon er vanligvis asymptomatisk hos spedbarn og barn.
  • I ungdomsår og tidlig voksen alder er primær infeksjon også vanligvis asymptomatisk, men kan forårsake mild influensalignende sykdom.
  • CMV kan også produsere et mononukleosyndrom som ligner Epstein-Barr-virus (forårsaker febril sykdom med splenomegali, nedsatt leverfunksjon og unormale lymfocytter i blodet), men uten karakteristisk faryngitt og lymfadenopati.
  • Komplikasjoner av infeksjon er uvanlig hos immunokompetente verter, men inkluderer:
    • Guillain-Barré syndrom.
    • Meningoencefalitt.
    • Perikarditt.
    • Myokarditt.
    • Trombocytopeni.
    • Hemolytisk anemi.
    • Gastrointestinal ulcerasjon (øvre og nedre tarmkanalen).[4]

hepatitt

  • Hepatitt blir ofte observert hos pasienter med primær CMV-infeksjon og mononukleose. LFTs kan vise milde forbigående økninger i leverenzymer, men forhøyninger i alkalisk fosfatase og bilirubin er mye mindre vanlige. Prognose er utmerket hos immunokompetente individer.
  • CMV-hepatitt kan også forårsake granulomatøs involvering, men igjen, vanligvis med fullstendig utvinning.

lungebetennelse

  • immunocompetent:
    • Lungebetennelse kan av og til forekomme med CMV mononukleose.
    • Vanligvis finnes lungebetennelse på CXR, men har ingen klinisk betydning og løses raskt ved forsvunnet primær infeksjon.
  • immunsupprimerte:
    • Den vanligste kliniske presentasjonen er feber og kortpustethet, assosiert med en interstitial infiltrasjon på CXR.
    • Lungebetennelse er spesielt alvorlig etter margen eller fast organtransplantasjon og har deretter en høy dødelighet.
    • Differensialdiagnosen hos pasienter som er immunkompromittert inkluderer pneumocystis lungebetennelse, lungeblødning, narkotikatoksisitet, lymfom og andre infeksjoner.

Medfødt cytomegalovirus sykdom

  • CMV er den vanligste medfødte infeksjonen i den utviklede verden.[5]
  • Placental infeksjon skjer mer vanlig under primær infeksjon. Symptomatisk medfødt infeksjon er mer sannsynlig hos barn av kvinner uten eksisterende immunitet mot CMV.
  • CMV kan bli funnet både i livmorhalskreft og i morsmelk.
  • De fleste barn som er smittet i utero, virker sunne, men kan oppstå sent etterfølgere. De barna som er født med cytomegalisk inklusjonssykdom, har en dårlig prognose.
  • I ca 10-20% av tilfellene viser oppfølging nevrologisk skade. Den vanligste sequalaen er sensorineural hørselstap, mental retardasjon og cerebral parese.[6]
  • Antiviral terapi av barn med symptomatisk sentralnervesystemet medfødt CMV-infeksjon er effektiv for å redusere risikoen for langsiktige funksjonshemninger; Dette bør tilbys til familier med berørte nyfødte spedbarn.[5]
  • Cytomegalisk inklusjonssykdom:
    • Presenterer med gulsott, splenomegali, petechiae (trombocytopeni), intrauterin vekstrestriksjon, mikrocefali og retinitt.
    • Komplikasjoner inkluderer moderate til alvorlige læringsproblemer, nevrologiske abnormiteter og hørselstap.
    • CMV-utskillelse er vanlig hos barn med medfødt infeksjon, og dette kan representere et reservoar for infeksjon av andre barn og barnehagearbeidere.

Organ transplantasjon[7]

CMV er en av de viktigste patogener som infiserer faste organtransplantasjonsmottakere og er forbundet med økt morbiditet og dødelighet. Faste organtransplantasjonsmottakere er spesielt utsatt for CMV-relatert sykdom på grunn av immunosuppresjonen som er nødvendig for å forhindre organavstødning. Pasienter som får T-celle-depleterende terapier, har størst risiko.[8] Den største risikofaktoren for CMV lungebetennelse er en CMV-seronegativ transplantatmottaker som mottar et CMV-seropositive organ.

På grunn av de flere menneskelige stammene til CMV, er seropositive organmottakere i fare for reinfeksjon med en annen virusstamme. Det kliniske syndromet er da vanligvis mindre alvorlig enn i primær infeksjon, og sykdomsutbrudd blir ofte forsinket til ca. 6-8 uker etter transplantasjon.

Forebygging av CMV infeksjon[7]

  • Alle organdonorer og mottakere bør screenes for CMV-status, enten før eller ved transplantasjonstidspunktet.
  • Hvis både giver og mottaker er seronegativ for CMV, bør leuko-utarmet blod og blodprodukter brukes for å minimere risikoen for primær infeksjon. I dette scenariet er det ikke nødvendig med profylakse eller overvåking.
  • CMV-seronegative mottakere som mottar en fast organtransplantasjon fra en donor som er seropositive, bør tilbys profylakse mot primær infeksjon, ved bruk av oral valganciklovir, oral valaciklovir eller intravenøs ganciklovir. Det samme bør gjelde hvor enten giveren eller mottakeren er seropositive hvis pasienten behandles med T-celle depleterende terapier.
  • Når giver og mottaker er begge seropositive og pasienten ikke blir behandlet med T-celle-depleterende terapier:
    • For nyretransplantatmottakere anbefales ingen profylakse.
    • For levertransplantasjonsmottakere anbefales ingen profylakse.
    • For lungetransplantatmottakere: Den anbefalte profylaktiske strategien er oral valganciklovir eller oral valaciklovir.
    • For hjerte-transplantatmottakere: Ingen profylakse anbefales.
  • Serie-målinger av viral belastning og behandling med intravenøs ganciklovir kan brukes når nivåer som predikerer sykdom er nådd.
  • Når det antydes, fortsetter antiviral profylakse i 3-6 måneder.[9]

Behandling

  • Pasienter med CMV-sykdom bør få intravenøs ganciklovir eller oral valganciklovir til oppløsning av symptomer og i minst 14 dager. Foscarnet og cidofovir er terapeutiske alternativer på annen linje - med mindre ganciklovirresistens har blitt påvist.
  • Om mulig bør en reduksjon i immunosuppresjon vurderes.
  • Etter behandling av doser er administrert, bør ytterligere 1-3 måneder med passende profylakse vurderes for å minimere risikoen for gjentakende infeksjon.
  • Varigheten og effekten av behandlingen bør bestemmes ved hjelp av PCR-overvåking av viral belastning.

Cytomegalovirus og HIV-infeksjon

CMV kan forårsake svært alvorlig infeksjon hos HIV-positive mennesker.

  • retinitis:
    • Retinitt er den vanligste manifestasjonen av CMV sykdom hos pasienter som er HIV-positive.
    • Den presenterer med nedsatt synsstyrke, floaters og tap av synsfelt på den ene siden.
    • Oftalmologisk undersøkelse viser gul-hvite områder med perivaskulære ekssudater. Blødning er tilstede. Lesjoner kan oppstå i periferien av fundus, men de utvikler seg sentralt.
    • Det begynner som en ensidig sykdom, men i mange tilfeller går det fram til bilateralt engasjement. Det kan være ledsaget av systemisk CMV sykdom.
    • Ganciklovir har blitt brukt til å behandle retinitt, men det bremser bare sykdomsprogresjonen. Den optimale behandlingen bruker ganciklovirimplantater i glassplaten, ledsaget av intravenøs ganciklovirbehandling. Nye terapier er under evaluering.[10]
    • Oral ganciklovir kan brukes til profylakse av CMV retinitt. Det skal ikke brukes til behandling.
  • CMV lungebetennelse hos pasienter som er HIV-positive er uvanlig. Årsaken til dette er ukjent.
  • Mage-tarmkanalen:
    • I den øvre tarmkanalen har CMV blitt isolert fra esophageal, mage og duodenalsår. Pasienter med øsofageal sykdom kan presentere med smertefull dysfagi.
    • I den nedre tarmkanalen kan pasienter med CMV oppleve diaré på grunn av kolitt.
  • CMV kan forårsake sykdom i perifert og sentralnervesystemet.

undersøkelser[11]

CMV kan detekteres ved kultur, serologi, antigenanalyser, PCR og cytopatologi.

  • CMV-antistoff: IgM og IgG:
    • Nylig CMV-infeksjon forårsaker et økt IgM-nivå og en fire ganger økning i IgG.
    • Vurderingen av CMV IgM er mest egnet for immunokompetente mennesker i samfunnet.
    • Måling av IgM er ikke nyttig hos immunkompromitterte pasienter.
    • Diagnosen av primær CMV-infeksjon i svangerskapet er basert på positiv CMV IgG hos en gravid kvinne som tidligere var seronegativ eller ved påvisning av spesifikt IgM-antistoff assosiert med lav IgG-aviditet.
  • PCR er den raskeste og mest sensitive metoden som brukes til å oppdage CMV i blod og vevsprøver. Det er positivt før antigenaemi-testen hos pasienter med viraemi som har fått transplantasjoner.
  • Hetteglassanalyse: reduserer tiden som kreves for vevskultur til 24-48 timer - men viralkulturen har bare beskjeden følsomhet.
  • CXR: Funn i samsvar med lungebetennelse og positiv CMV serologi er en vanlig metode for diagnose.
  • CT-skanning er mer følsom for identifisering av lungeinfiltrater.
  • Biopsi: Det histologiske kjennetegn ved CMV-infeksjon er funnet av intranukleære inneslutninger som er konsistente med herpesvirusinfeksjon.
  • Alle pasienter som presenterer med kliniske egenskaper av CMV, bør ha FBC, serumkreatin og LFTs utført.

Ledelse

Immunokompetente pasienter krever vanligvis ingen annen behandling enn generelt råd for å øke væsken og behandle feber. Imidlertid krever pasienter med immunsvikt intensiv antiviral behandling.

Behandling av pasienter med immunsvikt[12]

Det valgte stoffet for behandling av CMV-sykdom er intravenøs ganciklovir, selv om valganciklovir kan brukes til CMV-behandling i utvalgte tilfeller.

  • ganciklovir:
    • Ganciklovir er relatert til aciklovir, men det er mer aktivt mot CMV. Det er også mye giftigere enn aciklovir.
    • Oral ganciklovir gir mye lavere serumnivåer enn intravenøs, og så er oral ganciklovir hovedsakelig begrenset til bruk som profylakse for CMV sykdom.
    • Intravenøs ganciklovir brukes til den første behandlingen av CMV retinitt. Oksidimplantater med langsom frigivelse som inneholder ganciklovir, kan settes inn kirurgisk for å behandle øyeblikkelig synstruende CMV retinitt.
    • For behandling av CMV lungebetennelse administreres ganciklovir med immunoglobulin.
    • Andre anvendelser av ganciklovir inkluderer behandling av gastrointestinal sykdom hos pasienter som har fått transplantasjoner og hos pasienter som er HIV-positive.
    • Ganciklovir har også blitt brukt til å behandle CNS-sykdom, inkludert encefalitt og nevropati, men med blandede resultater.
  • valaciklovir:
    • Valaciklovir er lisensiert for forebygging av CMV-sykdom etter nytransplantasjon.
  • valganciklovir:
    • Brukes til den første behandling og vedlikeholdsbehandling av CMV retinitt hos AIDS-pasienter.
    • Det er også lisensiert for å forhindre CMV-sykdom etter solid organtransplantasjon fra en CMV-positiv donor.
  • foscarnet:
    • Er aktiv mot CMV, men er mer giftig og brukes derfor som et sekundærmiddel.
  • cidofovir:
    • Gis i kombinasjon med probenecid for CMV retinitt hos AIDS-pasienter når ganciklovir og foscarnet er kontraindisert.

Behandling av medfødt CMV infeksjon

  • Ganciklovir kan brukes til å behandle nyfødte med symptomer ved fødselen.
  • Congenitically infected barn, både symptomatisk og asymptomatisk ved fødselen, krever oppfølging evaluering for å oppdage etterfølgere.
  • Medfødt CMV-infeksjon kan diagnostiseres ved fødselen ved å påvise virus-DNA ved PCR i tørkede blodpunkter (Guthrie-kort) samlet i de første dagene av livet. Imidlertid er screening for medfødt CMV-infeksjon ikke anbefalt for øyeblikket i Storbritannia.[13]

Prognose

  • Prognosen hos pasienter med CMV-hepatitt er generelt god. De fleste pasientene gjenoppretter seg helt.
  • Symptomer kan vedvare, vanligvis i form av tretthet, i flere måneder etter primær infeksjon.
  • CMV lungebetennelse hos pasienter som har fått marrowtransplantasjoner en gang hadde en dødelighet høyere enn 85%. Bruk av ganciklovir og høydose-immunoglobulin til behandling av CMV-lungebetennelse hos pasienter som har fått allogene marrowtransplantasjoner, har senket dødelighetsgraden til 30-60%.
  • Fordi pasienter som utvikler CMV-sykdom er immunkompromitterte, bestemmes prognosen av deres underliggende sykdom.
  • CMV har nylig blitt involvert i utviklingen av en rekke forskjellige kreftformer.[14]

Forebygging

  • Profylakse med antivirale medisiner reduserer CMV sykdom og CMV-assosiert dødelighet hos faste organtransplantasjonsmottakere. De bør brukes rutinemessig hos CMV-positive mottakere og hos CMV-negative mottakere av CMV-positive organtransplantasjoner.[15]
  • Ganciklovir, aciklovir og valaciklovir har blitt brukt til profylakse og tidlig behandling hos pasienter som har fått allogene marrowtransplantasjoner.
  • En effektiv vaksine for forebygging av CMV-infeksjon er requried. Ingen eksisterer ennå, men forskning pågår.[6]
  • Pasienter bør utdannes med hensyn til kilder til CMV-infeksjon og viktigheten av hygienetiltak for å redusere eksponeringen.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Behandling av cytomegalovirusinfeksjon ved hemopoietisk stamceltransplantasjon; British Committee for Standards in Hematology (2013)

  1. Boeckh M; Komplikasjoner, diagnose, behandling og forebygging av CMV-infeksjoner: nåværende og fremtidige. Hematologi er Soc Soc Hematol Education Program. 20112011: 305-9.

  2. Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T et al; Den "stille" globale byrden av medfødt cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev. 2013 Jan26 (1): 86-102. doi: 10,1128 / CMR.00062-12.

  3. Barrett L, Fowke KR, Grant MD; Cytomegalovirus, aldring og HIV: en perfekt storm. AIDS Rev. 2012 Jul14 (3): 159-67.

  4. Baroco AL, Oldfield EC; Gastrointestinal cytomegalovirus sykdom i den immunkompromitterte pasienten. Curr Gastroenterol Rep. 2008 Aug10 (4): 409-16.

  5. Swanson EC, Schleiss MR; Medfødt cytomegalovirusinfeksjon: nye utsikter for forebygging og terapi. Pediatr Clin North Am. 2013 Apr60 (2): 335-49. doi: 10.1016 / j.pcl.2012.12.008.

  6. Johnson J, Anderson B, Pass RF; Forebygging av maternell og medfødt cytomegalovirusinfeksjon. Clin Obstet Gynecol. 2012 juni 55 (2): 521-30. doi: 10.1097 / GRF.0b013e3182510b7b.

  7. Standarder og retningslinjer; British Transplantation Society

  8. Alexopoulos SP, Lindberg L, Subramanyan RK, et al; Cytomegalovirus profylakse i fast organtransplantasjon. Curr Med Chem. 2012 3 september.

  9. Azevedo LS, Pierrotti LC, Abdala E, et al; Cytomegalovirusinfeksjon hos transplantasjonsmottakere. Klinikker (Sao Paulo). 2015 jul70 (7): 515-23. doi: 10.6061 / klinikker / 2015 (07) 09. Epub 2015 1. jul.

  10. Vadlapudi AD, Vadlapatla RK, Mitra AK; Aktuelle og fremvoksende antivirale midler til behandling av cytomegalovirus (CMV) retinitt: en oppdatering av nyere patenter. Nylig Pat Antiinfeksjonsmedisin Discov. 2012 Apr7 (1): 8-18.

  11. cytomegalovirus; BMJ Best Practice

  12. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (kun UK-tilgang)

  13. cytomegalovirus; Legacy Screening Portal, Public Health England

  14. Johnsen JI, Baryawno N, Soderberg-Naucler C; Er humant cytomegalovirus et mål i kreftterapi? Oncotarget. 2011 Dec2 (12): 1329-38.

  15. Hodson EM, Craig JC, Strippoli GF, et al; Antivirale medisiner for å forebygge cytomegalovirus sykdom hos faste organtransplantasjonsmottakere. Cochrane Database Syst Rev. 2008 16. april (2): CD003774.

tuberkulose

Coxsackievirusinfeksjon