Corticosteroids og Corticosteroid Replacement Therapy
Endokrine Lidelser-

Corticosteroids og Corticosteroid Replacement Therapy

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Orale steroider artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Corticosteroids og Corticosteroid Replacement Therapy

  • Virkemåte og relative styrker
  • Indikasjoner og fordeler med kortikosteroider
  • Narkotikainitiering og valg av steroid
  • Ulemper med kortikosteroider
  • scenarier
  • Narkotikahandel
  • Overvåking og stopp av steroider

Hydrokortison (kortisol) utskilles av binyrene og har både glukokortikoid og mineralokortikoide effekter. Begrepet "glukokortikoid" kommer fra tidlig oppdagelse at disse hormonene var viktige i glukosemetabolismen. Siden 1940-tallet har syntetiske glukokortikoider blitt utviklet for deres antiinflammatoriske og immunmodulerende effekter. Forsøk har blitt gjort for å øke de gunstige effektene og redusere de negative effekter ved å modifisere steroidkjernen og sidegruppene.

Virkemåte og relative styrker

En kort oversikt over kompleks steroidbiosyntese og fysiologi er nyttig når man vurderer terapeutiske fordeler og bivirkninger av glukokortikoider.

  • Binyrebarken har tre forskjellige anatomiske soner. Glukokortikoider stammer fra zona fasiculata (mineralokortikoider fra zona glomerulosa og androgener fra zona reticularis).
  • Regulering av glukokortikoidsyntese og frigjøring er kompleks. Glukokortikoider lagres ikke og må syntetiseres når det er nødvendig. Mekanismen innebærer:
    • Den hypotalamo-hypofysen akse. Tilbakemelding mekanisme hemmer produksjonen.
    • Tilbakemelding via katekolaminer fra binyrens medulla.
    • Det autonome nervesystemet.
  • Glukokortikoider har antiinflammatoriske og immunosuppressive effekter som er viktige i naturlige immunresponser. De er involvert i mobilisering av substrater for glukoneogenese (aminosyrer, fettsyrer osv.) Og vedlikehold av normal blodglukose ved:
    • Stimulerende glukoneogeni i leveren.
    • Mobilisering av aminosyrer fra ekstrahepatiske vev.
    • Redusere glukosebruk ved å hemme opptak i muskel og fett.
    • Stimulerende fettbrudd.
  • Disse effektene medieres gjennom glukokortikoidreseptoren (GR), et intracellulært protein som virker som en nukleær transkripsjonsfaktor som regulerer uttrykket av et mangfoldig utvalg av gener. Denne prosessen som involverer mekling av de viktigste metabolske og kardiovaskulære effektene kalles 'transaktivisering' og den hemmende effekten kalles 'transrepresjon'.
  • Den basale daglige hastigheten for kortisolsekresjon er 6-8 mg per kvadratmeter, og dette øker ti ganger i akutt stress. Fysiologisk erstatning krever 10-15 mg per kvadratmeter på grunn av redusert biotilgjengelighet. De forskjellige naturlige og syntetiske glukokortikoider har forskjellige potensier og farmakodynamiske egenskaper i henhold til:
    • Relativ og absolutt affinitet for GR og mineralocorticoidreseptoren (MR).
    • Affinitet for det tilknyttede enzymet.
    • Evne til å modulere de glukokortikoide responsive gener.
  • De forskjellige glukokortikoider har også forskjellige farmakokinetiske egenskaper som påvirker:
    • biotilgjengelighet
    • Plasma halveringstid
    • Clearance priser
    • Vannløselighet osv
Steroider Sammenlignet
TypeLegemiddelEkvivalente doserRelativ glukokortikoidpotensialRelativ Mineralokortikoide Potency
Short-skuespill.
Biologisk halveringstid *:
8-12 timer
kortisol
hydrokortison
20 mg
25 mg
1
0.8
2
2
Mellomprodukt virkende.
Biologisk halveringstid:
18-36 timer
prednisolon
triamcinolon
metylprednisolon
5 mg
4 mg
4 mg
4
5
5
1
0
0
Langtidsvirkende.
Biologisk halveringstid:
36-54 timer
deksametason
betametason
0,75 mg
0,75 mg
25-50
25-50
0
0
mineralkortikoideraldosteron
Fludrocortisone
0,3 mg
2 mg
0
15
300
150
* Varighet av adrenokortikotrofisk hormon (ACTH) undertrykkelse etter en enkelt dose av legemidlet.

Deflazacort er en annen oral steroid med høy glukokortikoid og lav mineralokortikoid aktivitet. Deflazacort er avledet fra prednisolon og deflazacort 6 mg er ekvivalent med prednisolon 5 mg.

Indikasjoner og fordeler med kortikosteroider

  • Kortikosteroider kan være livreddende og ha dramatiske fordeler. Imidlertid må deres terapeutiske bruk balanseres mot risikoen for alvorlige bivirkninger.
  • Dose, administrasjonsmåte, behandlingsvarighet og valg av kortikosteroid må vurderes for å maksimere terapeutisk nytte og minimere bivirkninger.
  • Listen over forhold nedenfor illustrerer tydelig det mangfoldige utvalget av fordeler som er mulige.
Betingelser der kortikosteroider har blitt brukt med bevisbaserte fordeler inkluderer:
  • Astma
  • Falsk krupp
  • Crohns sykdom
  • Ulcerøs kolitt
  • Giant celle arteritt (tidsmessig arteritt)
  • Polymyalgia reumatica
  • Leddgikt
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Polyarteritis nodosa
  • Wegeners granulomatose
  • sarkoidose
  • eksem
  • Otitis externa
  • pemfigus
  • dermatomyositt
  • Minimal forandring glomerulonephritis
  • Akutt leukemi
  • Ervervet hemolytisk anemi
  • Idiopatisk trombocytopenisk purpura
  • Serebral ødem
  • Cluster hodepine
  • Medfødt adrenal hyperplasi
  • Anafylaksi og allergiske reaksjoner

Narkotikainitiering og valg av steroid

  • Fordeler bør veies mot risiko.
  • Hver pasient bør gis et steroidkort. Pasientene bør også gis produsentens pasientopplysninger med resept.
  • Steroider blir ofte brukt ved høy startdose og deretter redusert for å opprettholde remisjon.
  • Valget av steroid er laget i henhold til egenskapene som kreves. For eksempel:
    • Hydrokortison og kortison har glukokortikoidvirkninger, men relativt høy mineralokortikoidaktivitet.De er derfor uegnet til langvarig bruk, men nyttig intravenøst ​​(IV) i nødssituasjoner. Hydrokortison kan brukes topisk med mindre risiko for bivirkninger da den er mindre potent.
    • Prednisolon har høy glukokortikoidaktivitet med mindre mineralokortikoid effekt og brukes til langsiktig behandling.
    • Betametason og dexametason har enda høyere glukokortikoidaktivitet og ubetydelig mineralokortikoid effekt. De kan således brukes når høye doser kreves uten effekter som væskeretensjon - for eksempel cerebralt ødem fra malignitet. De krysser moderkaken lett og bør unngås i svangerskapet.
    • Lang varighet av virkningen med betametason og dexametason gjør dem nyttige under forhold som medfødt adrenal hyperplasi når undertrykkelse av kortikotropin må opprettholdes.
  • Lokale behandlinger bør brukes når det er mulig i stedet for systemisk.
  • Binyreundertrykkelse kan reduseres med:
    • Morgendosering.
    • Alternativ dagsdosering.
    • Intermitterende behandlingskurs.
    • Tilsetning av små doser immunosuppressivt stoff.
Steroid Behandlingskort
Jeg er en pasient på steroidbehandling som ikke må stoppes plutselig. Notater for pasienter:
  • Hvis du har tatt dette legemidlet i mer enn tre uker, bør dosen reduseres gradvis når du slutter å ta steroider med mindre legen din sier noe annet.
  • Les pasientens informasjonsbrosjyre gitt med legemidlet.
  • Bær alltid dette kortet med deg og vis det til alle som behandler deg. I ett år etter at du har stoppet behandlingen må du nevne at du har tatt steroider.
  • Hvis du blir syk, eller hvis du kommer i kontakt med alle som har en smittsom sykdom, kontakt legen din omgående. Hvis du aldri har hatt vannkopper, bør du unngå nær kontakt med folk som har vannkopper eller helvetesild. Hvis du kommer i kontakt med vannkopper, kontakt legen din snarest.
  • Pass på at informasjonen på kortet holdes oppdatert.

Ulemper med kortikosteroider

Bivirkninger er dose-relaterte og ofte forutsigbare i henhold til glukokortikoid-tiltakene (f.eks. Diabetes, osteoporose, muskelavsløring, nevropsykiatriske effekter) og mineralokortikoide handlinger (f.eks. Hypertensjon og elektrolytt- og væskebalanse).

Det er et bredt spekter av bivirkninger:

  • Cardiovascular: hypertensjon kongestiv hjertesvikt.
  • Sentralnervesystemet: Stemmestørrelse (inkludert mani), psykose, søvnforstyrrelse
  • Endokrine / metabolske: binyreundertrykkelse, vekstfeil hos barn, insulinresistens, diabetes, forstyrrelse av skjoldbruskfunksjon, hypokalemi, metabolsk alkalose.
  • gastrointestinal: mageeffekter (peptisk sårdannelse, etc), fettlever.
  • hematopoietisk: leukocytose og andre effekter (f.eks. redusert eosinofiler og monocytter).
  • Immunforsvar:
    • Overfølsomhet for undertrykkelse av type IV (forstyrrer Mantoux test).
    • Inhiberende effekter (leukocytter, makrofager, cytokiner).
    • Suppression av primær antigenrespons (viktig med vaksiner).
  • Muskuloskeletale system:
    • Myopati (spesielt proksimale muskler).
    • Osteoporose.
    • Avaskulær nekrose av bein.
  • oftalmisk: katarakt (mer vanlig hos barn), forhøyelse av intraokulært trykk, glaukom.
  • Hud og andre systemer: Månens ansikt, trunkal fedme, dorsolumbar hump, akne, tynn hud, hudstriae (voldelig), impotens, uregelmessige perioder.

scenarier

I tillegg til ulemper ved langsiktig behandling er det flere kliniske scenarier som er spesielt nevneverdige:

Kortikosteroider og kirurgi

Binyreundertrykkelse forårsaket av steroidbehandling kan resultere i en utilstrekkelig adrenokortisk respons på kirurgi (akutt adrenokortisk insuffisiens kan utløse hypotensjon og død). Derfor:

  • Anestesiaster må informeres når pasienter har tatt kortikosteroider innen tre måneder etter operasjon (10 mg eller mer) slik at:
    • Ved mindre operasjon under generell anestesi kan enten vanlig kortikosteroid dose gis oralt, eller 25-50 mg hydrokortison kan gis IV ved induksjon.
    • For moderat / større operasjon blir den vanlige oral dose tatt på operasjonsdagen med hydrokortison som ovenfor ved induksjon og samme IV-dose tre ganger daglig i mellom 24 og 72 timer etter operasjonen, avhengig av omfanget av operasjonen. Dette følges deretter av den vanlige oral dose.
    • Pasienter med langvarig behandling med potente inhalasjons- eller nasekortikosteroider bør ha de samme forholdsregler som ovenfor før kirurgi.

Kortikosteroider og levende vaksiner

Levende vaksiner bør ikke gis innen tre måneder etter:

  • En voksen som mottar 40 mg / dag prednisolon eller tilsvarende i mer enn en uke.
  • Et barn som mottar enten 2 mg / kg / dag i en uke eller 1 mg / kg / dag i en måned.

Kortikosteroider under graviditet og amming[1]

  • Kortikosteroider varierer i deres evne til å krysse moderkaken. Prednisolon er for det meste inaktivert ettersom det krysser morkaken, mens betametason og dexametason lett krysses.
  • Selv om kortikosteroider kan forårsake abnormiteter i fosterutvikling hos dyr, har dette ikke blitt vist hos mennesker (for eksempel spalt leppe og gane).
  • Langvarig eller gjentatt kortikosteroidbehandling under graviditet øker risikoen for intrauterin vekstrestriksjon (IUGR). Kortsiktig behandling har ingen slik risiko.
  • Den teoretiske risikoen for binyreundertrykkelse hos nyfødte etter prenatal eksponering for kortikosteroider er ikke klinisk viktig og løses spontant etter fødselen.
  • Prednisolon utskilles i små mengder i morsmelk og er usannsynlig å forårsake systemiske effekter hos spedbarnet, med mindre doser overstiger 40 mg daglig. Over denne dosen bør spedbarn overvåkes for adrenalundertrykkelse. Ingen data er tilgjengelig på andre kortikosteroider.

Kortikosteroider og infeksjon

Kortikosteroider påvirker alvorlighetsgraden og klinisk presentasjon av infeksjoner samt følsomhet mot infeksjoner. For eksempel:

  • Oksulære infeksjoner kan bli forverret (sopp og virus).
  • Diagnose av alvorlig infeksjon kan forsinkes (septikemi, tuberkulose).
  • Kortikosteroider kan aktivere eller forverre infeksjoner (tuberkulose, amoebiasis, strongyloider).
  • Kortikosteroider predisponerer for soppinfeksjoner ved kronisk lungesykdom (pulmonal aspergillose).[2, 3]
  • Aktuelle kortikosteroider sannsynligvis predisponerer for eksem herpeticum, selv om foreningen kanskje ikke er så sterk som ofte foreslås.[4]
  • Pasienter på kortikosteroider bør unngå eksponering for meslinger og søk lege hvis de blir utsatt. Profylakse med humant normalt immunoglobulin kan gis.[1]

Kortikosteroider og vannkopper

Pasienter på kortikosteroider (systemisk, men ikke aktuell, rektal eller inhalert) eller som har brukt dem innen tre måneder og er ikke immune mot varicellainfeksjon, står i fare for alvorlige kokepokker. Infeksjon kan være alvorlig (fulminant lungebetennelse, hepatitt og disseminert intravaskulær koagulasjon, ofte uten fremtredende utslett). Derfor:

  • Eksponerte ikke-immune pasienter på eller innen tre måneder etter at kortikosteroider ble tatt, bør gis passiv immunisering med varicella-zosterimmunoglobulin (innen tre dager og senest 10 dager etter eksponering).
  • Bekreftede kokkopper i slike pasienter krever haster henvisning og akutt behandling.[1]

Kortikosteroider og osteoporose

Kortikosteroidbehandling er en viktig risikofaktor for osteoporose.[5]Se også den separate artikkelen om Osteoporose risikovurdering og primær forebygging.

Steroider og huden

Systemiske og lokale bivirkninger kan forekomme, spesielt med moderat styrke steroider. Det bør legges vekt på riktig bruk for å gi fordel og for å minimere bivirkninger. Daglige applikasjoner anbefales av National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[6] Informasjon om bruk av steroider i dermatologi finnes i den separate artikkelen steroider og huden. Viktige områder for vurdering er:

  • Passende styrke av steroider.
  • Bruk av bløtgjøringsmidler med steroider.
  • Klare instruksjoner for pasienter.
  • Regelmessig oppfølging.

Inhalert og nasekortikosteroider[1]

Systemisk absorpsjon kan følge nasal administrering, spesielt hvis høye doser blir brukt eller hvis behandlingen er forlenget.

Høye doser av inhalerte kortikosteroider som brukes i lengre perioder kan indusere adrenalundertrykkelse. Inhalert kortikosteroider har vært assosiert med binyrekrise og koma hos barn. For høye doser bør unngås.

Narkotikahandel

Viktige interaksjoner inkluderer:[7]

  • Antagonisme av antihypertensive midler.
  • Forverring av gastrointestinale bivirkninger (for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDS) og magesår).
  • Forsterkede antikoagulerende effekter.
  • Antagonisme av diabetiske stoffer.
  • Forverring av hypokalemi med digoksin, diuretika, teofylliner og beta2 agonister.
  • Forringet immunrespons av vaksiner.

Overvåking og stopp av steroider

Overvåking må inkludere regelmessig overvåkning av bivirkninger av orale steroider og for å sikre at den passende dosen av oral steroid foreskrives, samt overvåkning av sykdommen som behandles.

Hos pasienter hvis sykdom er usannsynlig å komme seg tilbake, bør steroider reduseres gradvis når de har:[1]

  • Mottatt mer enn 40 mg prednisolon (eller tilsvarende) daglig i mer enn en uke.
  • Gitt gjentatt doser om kvelden.
  • Mottatt mer enn tre ukers behandling.
  • Nylig mottatt gjentatte kurs (spesielt hvis tatt i over tre uker).
  • Har tatt en kort kurs innen ett år etter å ha stoppet langsiktig terapi.
  • Andre mulige årsaker til binyreundertrykkelse.

Dosen kan reduseres raskt til fysiologiske doser på ca 7,5 mg prednisolon og så sakte samtidig som det sikres at sykdomsfall ikke forekommer.

Pasienter som ikke er i gruppene ovenfor (f.eks. Som har fått færre enn tre uker med kortikosteroider) kan vanligvis ha kortikosteroider stoppet brat.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  1. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (kun UK-tilgang)

  2. Bille J, Marchetti O, Calandra T; Endre ansiktet av helseproblemer knyttet til soppinfeksjoner. Curr Opin Infect Dis. 2005 aug

  3. Brakhage AA; Systemiske soppinfeksjoner forårsaket av Aspergillus-arter: epidemiologi, infeksjonsprosess og virulensdeterminanter. Curr Drug Mål. 2005 Dec6 (8): 875-86.

  4. Wollenberg A, Zoch C, Wetzel S, et al; Predisponerende faktorer og kliniske trekk ved eksem herpeticum: en retrospektiv analyse av 100 tilfeller. J er Acad Dermatol. 2003 aug

  5. Osteoporose - forebygging av brøkhet frakturer; NICE CKS, september 2013 (kun UK-tilgang)

  6. Frekvens ved bruk av lokaliserte kortikosteroider for atopisk eksem; NICE Technology Appraisal Guidance, august 2004

  7. Kortikosteroider - oral; NICE CKS, august 2010 (kun UK-tilgang)

tuberkulose

Coxsackievirusinfeksjon