Giftig epidermal nekrolyse
Dermatologi

Giftig epidermal nekrolyse

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

Giftig epidermal nekrolyse

  • etiologi
  • epidemiologi
  • Presentasjon
  • Differensiell diagnose
  • undersøkelser
  • Ledelse
  • komplikasjoner
  • Prognose
  • Forebygging

Synonym: Lyells syndrom, etter Alan Lyell som først beskrev fire tilfeller av toksisk epidermal nekrolyse i 1956 som "et utbrudd som ligner skolding av huden."

Toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er en akutstart, potensielt livstruende, idiosynkratisk mukokutan reaksjon, som vanligvis forekommer etter påbegynt av en ny medisinering.

Utbredt epidermal nekrose i full tykkelse utvikler, produserer erytem og sloughing av huden og slimhinnen, som involverer indre og ytre overflater.[1] Huden har et utseende som ligner på en scald. Det påvirker vanligvis bagasjerommet, ansiktet og en eller flere slimhinner.

Det anses av noen å være en del av et spekter av sykdom som, i rekkefølge av alvorlighetsgrad, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og TEN. Dette forblir imidlertid diskutabelt. Som erytem multiforme er assosiert med infeksjoner inkludert herpes simplex virus og Mycoplasma pneumoniae, mens SJS og TEN er nekrolytiske bullousreaksjoner mot visse legemidler, kan det være at erytem multiforme ikke skal klassifiseres som en del av det samme sykdomsspekteret.[2]Mange godtar at SJS og TEN er varianter av samme tilstand.[3]

Definisjoner varierer og et annet klassifikasjonssystem virker på det faktum at SJS og TEN er relaterte forhold som kan differensieres av graden av hudinnblanding. Mindre av epidermis sloughs av i SJS, mens TEN kan defineres som involverer> 30% av total kroppsoverflate.[4, 5]

etiologi[1, 6]

Det antas å være en immunkompleks-mediert overfølsomhetsreaksjon på tilstedeværelsen av giftige stoffmetabolitter som akkumuleres i huden. Denne reaksjonen resulterer i ødeleggelse av keratinocytter. Spesifikt forårsaker cytotoksiske T-lymfocytter keratinocytbeskadigelse og påfølgende nekrose, mediert av granzym B. Cytotoksiske molekyler, inkludert FasL og granulysin, har blitt implicert som forårsaker den utbredte keratinocyttapoptose.

Risikofaktorer

  • Enkelte stoffer: Vanligvis begynner reaksjonen innen få dager til to måneder etter at du har startet et nytt stoff. Det er mange skyldige medisiner. Mer enn 200 har vært assosiert med SJS / TEN.[3]De mest involvert er:
    • Sulfonamider.
    • Ampicillin.
    • kinoloner
    • Cefalosporins.
    • Antikonvulsiva midler - fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, lamotrigin og valproat.
    • Allopurinol.
    • Antiretrovirale midler.
    • Kortikosteroider.
    • Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, spesielt "oxicam" derivater som piroxicam og meloxicam.
  • Reaksjonen utløses sjelden av noen immuniseringer og følge beinmarg eller organtransplantasjon. Huden manifestasjoner av graft-versus-vert sykdom er antatt å ha en lignende etiologi til TEN.
  • Infeksjoner som mykoplasma og HIV er også forbundet og er kjent for å utløse TEN uten noen eksponering for legemidler.
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE) og malignitet antas å øke risikoen for TEN.
  • I noen tilfeller er det ingen identifiserbar årsak.
  • Genetiske faktorer synes å spille en rolle i noen tilfeller, med studieresultater varierende geografisk. For de av østasiatisk nedstigning, kan det spesielt være viktig å utføre testing for HLA-B 1502 før behandling med karbamazepin påbegynnes.[7]

epidemiologi

  • Verdensomspennende forekomst er 1-2 tilfeller per million befolkning per år.[4]
  • Det kan påvirke alle aldersgrupper, men er mer vanlig hos eldre, kanskje på grunn av økt antall medikamenter de er foreskrevet.

Presentasjon

  • Det er en prodromal fase som vanligvis varer 2-3 dager med feber, symptomer som ligner på øvre luftveisinfeksjon, konjunktivitt, faryngitt, kløe, ubehag, artralgi og myalgi.
  • Inntak av slimhinne forekommer tidlig i 90% av tilfellene og går ofte foran andre symptomer.[6]Konjunktiv, buccal, nasal, pharyngeal, tracheobronchial, perineal, vaginal, urethral og anal mucosae kan alle være involvert.
  • Et udefinert rødt "brennende / smertefullt" makulært eller papulært utslett utvikler seg, sprer seg fra ansiktet eller overkroppen. Bullae danner og sammenblander. De øker generelt i antall i løpet av 3-4 dager (noen ganger timer). Den epidermis kan deretter slough i ark.
  • Det kan være hyperpyreksi.
  • Hypotensjon og takykardi kan utvikles sekundært til dehydrering og hypovolemi.
  • Nikolskys tegn kan være positivt: Hvis områder av tilsynelatende normal hud mellom lesjoner blir gnidd, separerer epidermis lett fra den underliggende overflaten.

Differensiell diagnose

  • Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS).
  • Forbrenninger (kjemikalier, lys eller varme).
  • Bullous impetigo.
  • Pemphigus, pemphigoid (generelt av langsommere utbrudd).
  • Epidermolysis bullosa hereditaria.
  • SLE.
  • Skarlet feber (desquamation men ingen bullae).
  • Andre rusmiddelutbrudd.
  • Erythema multiforme.
  • Bullous lichen planus.
  • Giftig sjokkssyndrom (toksin-mediert reaksjon på stafylokokkinfeksjon - kan skyldes infiserte menstruasjonstamponger).
  • Erythroderma / eksfoliativ dermatitt.

undersøkelser

  • Det er ingen bekreftende tester.
  • Hudbiopsi brukes til å skille fra SSSS, og immunfluorescensfarging utføres. Det er full tykkelse epidermal nekrose i TEN pluss epidermal detachement og sloughing.
  • Prosentandel av kroppsareal som er berørt skiller SJS fra TEN.
  • FBC, U & E, albumin, total protein og proteinuri må overvåkes nøye.
  • Screening av blod, urin og hudkulturer skal samles.

Ledelse

  • Ledelsen innebærer å identifisere kausjonsmiddelet tidlig hvor det er mulig, og trekke det tilbake, sammen med støttende omsorg. Tidlig opphør av det forårsakende legemidlet er forbundet med bedre resultater.[3]
  • Pasienter trenger overføring til en enhet hvor de kan motta intensiv omsorg, helst en brenningsenhet eller HDU / ITU. Tidlig inntak til en brenner eller høy avhengighetsenhet forbedrer overlevelse og reduserer infeksjon.[3]
  • En tverrfaglig tilnærming til omsorg er nødvendig, inkludert dermatologer, generell leger, kirurger, sykepleiere og fysioterapeuter.
  • Behandlingen er i stor grad støttende. Væske og elektrolytter, infeksjon og ernæringsmessig status, alle trenger meget nøye overvåking og behandling bør startes så snart som mulig.[8]
  • Debridement av nekrotiske hudområder kan være nødvendig. Den eksponerte dermis trenger beskyttelse mot hudtransplantasjon for å forhindre væske og protein tap og infeksjon, samt å kontrollere smerter.
  • Forbindelser, bløtemidler og saltvann kan påføres på den berørte huden. Bruk av "anti-shear" -behandling, som benytter en type dressing som minimerer fjerning av delikat granulasjonsvev, kan være nyttig.[9]
  • Ingen spesifikk behandling har blitt vist å være effektiv i en randomisert, kontrollert studie.[10] Behandlingene som er blitt brukt, men for hvilken nytte fortsatt er usikker, inkluderer:[6, 7]
    • Intravenøse immunoglobuliner.[11]
    • Systemiske steroider.[12, 13]
    • Plasmaferese.
    • Ciklosporin A.[14]
    • Tumor nekrosefaktor (TNF) antagonister - f.eks. Infliximab, etanercept.[15, 16]
  • Antibiotika blir generelt ikke gitt profylaktisk.
  • Muntlig hygiene og oftalmologisk behandling, inkludert smøremidler og aktuelle antibiotika, kan være nødvendig.
  • Antikoagulasjonsbehandling reduserer risikoen for tromboembolisme.
  • Aktuelle steroider kan være nyttige når de brukes tidlig i okulær sykdom.[17]Tidlig oftalmologisk rådgivning er viktig for å redusere risikoen for oftalmologiske følger.
  • Små tall som er involvert i forsøk og vanskeligheten ved å registrere kritisk syke pasienter, betyr at det er vanskelig å komme med endelige bevis. Multicentre randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å se på behandlinger for TEN.[18]

komplikasjoner[3]

Akutt fase

  • Utbredt hud sepsis og septikemi.
  • Lungebetennelse og luftveissvikt.
  • Dehydrering (økt væsketap, manglende evne til å drikke hvis munnen er involvert).
  • Hypovolaemisk sjokk og multisorgfeil.
  • Tromboembolisme, inkludert lungeemboli, og disseminert intravaskulær koagulopati.
  • Termoregulatorisk forstyrrelse.

Langsiktig

  • Okulære komplikasjoner, som kan føre til blindhet. 50% av de overlevende TEN sies å utvikle okulære komplikasjoner som:[6]
    • Tørre øyne eller vannholdige øyne (den vanligste - 46% av tilfellene).
    • Konjunktivitt.
    • Korne sår.
    • Symblepharon.
    • Ektropion og entropion.
    • Trichiasis.
    • Synechiae.
  • Felles kontrakturer.
  • Tap av negler.
  • Stomatitt og mucositis.
  • Gastrointestinal blødning.
  • Øsofageal strenge og dysfagi.
  • phimosis
  • Gynekologiske og obstetriske komplikasjoner - tidlig fødsel, langvarige smertefulle genitourinske lesjoner, vaginal stenose, adenose og telangiektasier.[19]
  • Hypopigmentering eller hyperpigmentering av hud; Det kan være ardannelse hvis infeksjon har utviklet seg.

Prognose

Dødelighetsrisiko øker med det aktuelle arealet, og er mellom 16-55%.[4]Det avhenger også av kvaliteten på omsorg og rask diagnostisering og behandling. En alvorlighetsgrad av sykdom kalt SCORTEN-skalaen brukes, og har blitt vist å ha prognostisk nøyaktighet.[20]En poengsum av en er gitt til hver av de følgende prognostiske faktorene hvis de er til stede:

  • Alder> 40.
  • Hjertefrekvens> 120 bpm.
  • Tilstedeværelse av kreft eller hematologisk malignitet.
  • Involvert kroppsoverflate> 10%.
  • Serum urea> 10 mmol / L.
  • Serumbikarbonat <20 mmol / L.
  • Serumglukose> 14 mmol / L.

En dødelighetsrisiko kan da tilskrives resultatene oppnådd:

  • Resultat 0-1: 3,2%
  • Resultat av 2: 12,1%
  • Resultat av 3: 35,3%
  • Resultat av 4: 58,3%
  • Resultat av ≥5: 90%

Forebygging

Pasienter som overlever må advares hvilke stoffer som skal unngås i fremtiden, og reaksjonen dokumenteres og fremheves i sine dokumenter.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  1. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW; Giftig epidermal nekrolyse: Del I. Introduksjon, historie, klassifisering, kliniske egenskaper, systemiske manifestasjoner, etiologi og immunopatogenese. J er Acad Dermatol. 2013 aug69 (2): 173.e1-13

  2. Tomasini C, Derlino F, Quaglino P, et al; Fra erytem multiforme til toksisk epidermal nekrolyse. Samme spekter eller forskjellige sykdommer? G Ital Dermatol Venereol. 2014 Apr149 (2): 243-61.

  3. Stevens Johnsons syndrom og giftig epidermal nekrolyse; DermNet NZ

  4. Abela C, Hartmann CE, De Leo A, et al; Giftig epidermal nekrolyse (TEN): Chelsea og Westminster Hospital sårstyringsalgoritme. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 aug67 (8): 1026-32. doi: 10.1016 / j.bjps.2014.04.003. Epub 2014 9. mai.

  5. Freiman A, Borsuk D, Sasseville D; Dermatologiske kriser. CMAJ 22. november 2005 173 (11).

  6. Harr T, fransk LE; Giftig epidermal nekrolyse og Stevens-Johnsons syndrom. Orphanet J Rare Dis. 2010 desember 165: 39.

  7. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW; Giftig epidermal nekrolyse: Del II. Prognose, følgesvikt, diagnose, differensialdiagnose, forebygging og behandling. J er Acad Dermatol. 2013 aug69 (2): 187.e1-16

  8. Hanken I, Schimmer M, Sander CA; Grunnleggende tiltak og systemisk medisinsk behandling av pasienter med giftig epidermal J Dtsch Dermatol Ges. 2009 21 okt.

  9. Borchers AT, Lee JL, Naguwa SM, et al; Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Autoimmun Rev. 2008 Sep7 (8): 598-605. Epub 2008 9 juli.

  10. Khalifian S, Ibrahim Z, Lilo MT, et al; Giftig epidermal nekrolyse. Eplasty. 2014 Mar 1514: ic6. eCollection 2014.

  11. Huang YC, Li YC, Chen TJ; Effekten av intravenøs immunoglobulin for behandling av toksisk epidermal nekrolyse: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Br J Dermatol. 2012 august167 (2): 424-32. doi: 10.1111 / j.1365-2133.2012.10965.x.

  12. Kardaun SH, Jonkman MF; Dexamethasonpulsbehandling for Stevens-Johnsons syndrom / toksisk epidermal nekrolyse. Acta Derm Venereol. 200 787 (2): 144-8.

  13. Yang Y, Xu J, Li F, et al; Kombinasjonsterapi av intravenøs immunoglobulin og kortikosteroid ved behandling av toksisk epidermal nekrolyse og Stevens-Johnson syndrom: en retrospektiv komparativ studie i Kina. Int J Dermatol. 2009 okt48 (10): 1122-8. doi: 10.1111 / j.1365-4632.2009.04166.x.

  14. Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L et al; Åpent forsøk på behandling med ciklosporin for Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Br J Dermatol. 2010 okt163 (4): 847-53. doi: 10.1111 / j.1365-2133.2010.09863.x.

  15. Meiss F, Helmbold P, Meykadeh N, et al; Overlapping av akutt generalisert eksanthematisk pustulose og toksisk epidermal nekrolyse: respons på antitumor nekrosefaktor-alfa-antistoff infliximab: rapport om tre tilfeller. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 mai21 (5): 717-9.

  16. Paradisi A, Abeni D, Bergamo F, et al; Etanercept-behandling for toksisk epidermal nekrolyse. J er Acad Dermatol. 2014 aug71 (2): 278-83. doi: 10.1016 / j.jaad.2014.04.044. Epub 2014 11. juni.

  17. Sotozono C, Ueta M, Koizumi N, et al; Diagnose og behandling av Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal Ophthalmology. 2009 apr116 (4): 685-90. Epub 2009 25 feb.

  18. Khalili B, Bahna SL; Patogenese og nyere terapeutiske trender i Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Ann Allergy Astma Immunol. 2006 Sep97 (3): 272-80

  19. Niemeijer IC, van Praag MC, van Gemund N; Relevans og konsekvenser av erytem multiforme, Stevens-Johnson syndrom og Arch Gynecol Obstet. 2009 Nov280 (5): 851-4. Epub 2009 Mar 11.

  20. Sekula P, Liss Y, Davidovici B, et al; Evaluering av SCORTEN på en kohort av pasienter med Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse inkludert i RegiSCAR-studien. J Brannpleie Res. 2011 mar-apr32 (2): 237-45. doi: 10.1097 / BCR.0b013e31820aafbc.

Epidermoid og Pilarcyster Sebaceous cyster

Bryst screening