Stevens-Johnson syndrom
Dermatologi

Stevens-Johnson syndrom

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Drug Allergy artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Stevens-Johnson syndrom

  • Klassifisering
  • epidemiologi
  • etiologi
  • Presentasjon
  • Differensiell diagnose
  • undersøkelser
  • Ledelse
  • komplikasjoner
  • Prognose og etterfølgere
  • Forebygging

Stevens-Johnson syndrom (SJS) er en immunkompleks-mediert hypersensitivitetsforstyrrelse. Det spenner fra mild hud og slimhinne lesjoner til en alvorlig, noen ganger dødelig systemisk sykdom: giftig epidermal nekrolyse (TEN). SJS, SJS / TEN overlapping og TEN danner et spektrum av alvorlige kutane bivirkninger (SCAR) som kan differensieres av graden av hud- og slimhinneinnblanding. De er hovedsakelig, men ikke alltid, forårsaket av rusmidler. Erythema multiforme (EM) ble tidligere ansett å være en mildere form for SJS uten mucosal involvering; Den kliniske klassifiseringen som ble definert av Bastuji-Garin i 1993 skiller imidlertid EM som en klinisk og etiologisk forskjellig lidelse og er nå godkjent av konsensus.[1] Erythema multiforme er vanligvis mild (EM minor), med bare noen få flekker, som løser raskt. Den mye mindre vanlige, men mye mer alvorlige typen (EM major) kan være livstruende ved å involvere slimhinnene i munnen, kjønnsområdet og på konjunktivene.

Klassifisering

Klassifiseringen er basert på prosentandelen av kroppsoverflate frittliggende.[2]

EM major
SJS

SJS / TEN overlapping

TEN med flekker

TI
uten
flekker

Type lesjon

Typiske mål

atypisk
mål

Oppvokst

Flat

macules

erytematøst

purpura

Fordeling av lesjoner lokalisert
Utbredt
Omfang av epidermal detachment <10%<10%10-30%>30%> 10% ark av epidermal detachment

epidemiologi

Over en periode på 20 år har Bastujs klassifisering vært vellykket i flere store epidemiologiske studier (inkludert RegiSCAR) som har gitt pålitelig informasjon om forekomsten av SJS og TEN.[1]

  • Incidensen er estimert til 2-3 tilfeller / million befolkning / år i Europa.[3]
  • Det er mye mer vanlig hos personer med hiv. (Estimert 1-2 / 1000 i Canada.)[4]
  • Det er mer vanlig hos kvinner enn hos menn.[3]
  • De fleste pasientene er i alderen 10-30, men tilfeller er rapportert hos barn så ung som 3 måneder.

Risikofaktorer

Sjeldenhet av sykdommen har gjort det vanskelig å tydelig fastslå spesifikke risikofaktorer blant heterogene populasjoner; Tilstedeværelsen av bestemte HLA alleler har imidlertid vist seg å være forbundet med SJS / TEN blant bestemte grupper - for eksempel:

  • HLA B1502 og HLA B1508 blant Han-kineserne har vist seg å være forbundet med SJS / TEN i henhold til reaksjon på henholdsvis carbamazepin og allopurinol.
  • HLAb 5701 abacavir er assosiert med SJS / TEN blant mennesker som lever med hiv.

Screening for disse generene blant bestemte populasjoner, før påbegynt medisiner, kan bidra til å forhindre forekomst av sykdommen blant disse gruppene.[5]

etiologi[1, 6]

Ca. 75% av SJS / TEN er forårsaket av medisiner og 25% av infeksjoner og "andre" årsaker.

Legemidler som oftest er forbundet med SJS og TEN[7, 8]

  • Allopurinol
  • karbamazepin
  • sulfonamider:
    • Trimetoprim-sulfametoksazol.
    • Sulfadiazine.
    • Sulfasalazin.
  • Antivirale midler:
    • Nevirapine.
    • Abakavir.
  • antikonvulsiva:
    • Fenobarbital.
    • Fenytoin.
    • Valproinsyre.
    • Lamotrigin.
  • andre:
    • Imidazol-antifungale midler.
    • Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (oxicam type som meloksikam).
    • Salisylater.
    • Sertralin.
    • Bupropion (sjelden).

Infeksjon

  • Viral: inkluderer herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, enterovirus, HIV, Coxsackievirus, influensa, hepatitt, kusma, lymfogranulom venereum, rickettsia og variola.
  • Bakteriell: inkluderer gruppe A beta-hemolytisk streptokokker, difteri, brucellose, mykobakterier, Mycoplasma pneumoniae, tularemi og tyfus.
  • Svamp: inkluderer coccidioidomycosis, dermatophytosis og histoplasmosis.
  • Protozoal: malaria og trichomoniasis.

immunisering

Associert med immunisering - f.eks. Meslinger, hepatitt B.

Presentasjon[9, 10]

Se bildene som er tilgjengelige under avsnittet 'Ytterligere lesing' nedenfor.

symptomer

  • Det starter ofte med en uspesifisert øvre luftveisinfeksjon, som kan være forbundet med feber, ondt i halsen, kulderystelser, hodepine, artralgi, oppkast og diaré og ubehag.
  • Mukokutane lesjoner utvikler seg plutselig og klynger av utbrudd varer fra 2-4 uker. Lesjonene er vanligvis ikke kløe.
  • Munn: alvorlig oromukosal sårdannelse.
  • Innånding av respirasjonsorganer kan forårsake en hoste som er produktiv av et tykt, purulent sputum.
  • Pasienter med genitourinært engasjement kan klage på dysuri eller manglende evne til å passere urin.
  • Oksulære symptomer: smertefullt røde øye, purulent konjunktivitt, fotofobi, blepharitt.

Tegn

  • Generell undersøkelse: feber, takykardi, hypotensjon endret nivå av bevissthet, anfall, koma.
  • Hud:
    • Lesjoner kan oppstå hvor som helst, men påvirker mest palmer, såler, dorsum av hender og ekstensorflater. Utslippet kan være begrenset til et hvilket som helst område av kroppen, oftest bagasjerommet.
    • Utslett kan begynne som macules som utvikler seg til papules, vesicles, bullae, urticarial plaques eller confluent erythema.
    • Senteret av lesjonene kan være vesikulært, purpurisk eller nekrotisk.
    • Den typiske lesjonen har utseendet på et mål, som anses som patognomonisk.
    • Lesjoner kan bli bullous og senere brudd. Huden blir utsatt for sekundær infeksjon.
    • Urticarial lesjoner er vanligvis ikke kløe.
    • Nikolsky-tegn er positivt (mekanisk trykk på huden som fører til blæring i løpet av minutter eller timer).
  • Mukosal involvering: erytem, ​​ødem, sloughing, blåsing, sårdannelse og nekrolyse.
  • Øye: konjunktivitt, hornhinne sårdannelser.
  • Genital: erosiv vulvovaginitt eller balanitt.

Differensiell diagnose

  • Akutt generalisert eksanthematisk pustulose.
  • Bullous pemphigoid.
  • Bullous fototoxiske reaksjoner.
  • Kjemisk eller termisk forbrenning.
  • Erythroderma.
  • Eksfolierende dermatitt.
  • Makulopapulær rusmiddelutslett.
  • Paraneoplastisk pemphigus acantholyse.
  • Pemphigus vulgaris.
  • Staphylococcal scalded skin syndrom.
  • Lyme sykdom.

undersøkelser

  • Serumelektrolytter, glukose og bikarbonat er avgjørende for å vurdere klinisk sværhet og nivå av dehydrering.[9]
  • Diagnosen er basert på klinisk klassifisering - som i tabellen ovenfor - og på histopatologi.
  • Hudbiopsi: demonstrerer at bullaene er subepidermale. Epidermal celle nekrolyse kan ses og perivaskulære områder infiltreres med lymfocytter.

Ledelse[1, 9]

Tverrfaglig styring av øyne, slimhinner (gynae, munn, tarmkanal) bidrar til å forbedre resultatene og redusere uønskede følger.

  • Akutt fase:
    • identifisere og fjerne forårsakende legemiddel eller underliggende årsak.
    • Bruk av ALDEN (Algoritme for vurdering av Drug-indusert Epidermal Nøkrolyse) kan være nyttig.[11]
  • En rask vurdering av prognosen bør gjøres ved bruk av SCORTEN (Score for Toksisk Epidermal Nøkrolysis) system.SCORTEN er en alvorlighetsgrad for sykdom som er utviklet for å forutsi dødeligheten i SJS og TEN. Ett poeng er gitt for hver av de sju kriteriene som er tilstede ved opptakstidspunktet. De syv kriteriene er:
    • Alder> 40.
    • Tilstedeværelse av malignitet.
    • Hjertefrekvens> 120 slag per minutt.
    • Innledende prosentandel av epidermal detachement> 10%.
    • Serumbikarbonat <20 mmol / L.
    • Serum urea> 10 mmol / L.
    • Serumglukose> 14 mmol / L.
  • Pasienter med en SCORTEN-score på> 3 skal administreres i intensivbehandling.
  • Støttende:
    • Oppmerksomhet på luftveiene og hemodynamisk stabilitet.
    • Alvorlig væsketap kan kreve intravenøs væskeutskifting og elektrolytkorreksjon.
    • Smertekontroll.
    • Hudlesjoner behandles på samme måte som for brannskader.
    • Munn: munnvann; aktuell bedøvelse er nyttig for å redusere smerte og tillate pasienten å ta i væske.
    • Øyeomsorg: Hyppig øyehalsvurdering og hyppige øyedråper, inkludert antibiotika og steroid når det er nødvendig.
  • Behandle sekundære infeksjoner.
  • immunmodulering:
    • Bruken av kortikosteroider er kontroversiell på grunn av behovet for å balansere demping av avvigende immunrespons med dårlig helbredelse og økt risiko for infeksjon. Noen fremskritt har blitt gjort med bruk av pulserte systemiske kortikosteroider.
    • Noen har forsøkt ciklosporin, cyklofosfamid, anti-TNFalpha monoklonale antistoffer, plasmaferese, hemodialyse og immunoglobulinbehandling i den akutte fasen; Men ingen anses å være standard på dette tidspunktet.[1]

Noen rapporter har funnet tidlig administrasjon av høydose intravenøs immunoglobulin for å være forbundet med økt dødelighet i SJS og TEN; Dette anbefales derfor ikke lenger.[1]

komplikasjoner[2]

  • Dehydrering og akutt underernæring.
  • Støt og multiorgan feil.
  • Tromboembolisme og disseminert intravaskulær koagulasjon.
  • Gastrointestinal ulcerasjon, nekrolyse, strengninger og perforering.
  • Hud: sekundær infeksjon og arrdannelse.
  • Mukosal pseudomembrandannelse kan føre til slimhindeår og funksjonstab av det involverte organsystemet.
  • Lung: Slimhinner i trakeobronketreet kan føre til respiratorisk svikt.
  • Øyekomplikasjoner: inkluderer hornhinnenesår og fremre uveitt. Synshemming kan utvikle seg sekundært til alvorlig keratitt eller panoftalmitis hos 3-10% av pasientene.
  • Vaginal stenose og penile arrdannelse er rapportert.
  • Nyrekomplikasjoner er uvanlige, men nyre-tubulær nekrolyse og akutt nyreskade kan forekomme.

Prognose og etterfølgere[1, 9]

Mange pasienter som overlever SJS og mer som 50% overlevende TEN opplever langsiktige følger som involverer hud, slimhinner eller øyne. Disse inkluderer:

  • Hud: hyperhidrose, xeroderma, reversibelt håravfall, varme og kulde følsomhet, arr og uregelmessig pigmentering.
  • Nail dystrophy.
  • Slimhinnene: vaginale, urinrøret og anal-strengene. Vedvarende mukosal erosjon.
  • Oksulær: xerophthalmia, fotofobi, symfonfar, synechiae, entropion, meibomisk kjertel dysfunksjon og synshemming.

Den totale dødeligheten er opptil 10% for SJS og minst 30% for TEN. Dødeligheten korrelerer imidlertid med SCORTEN-poengsummen og er større enn 90% for personer med en SCORTEN-score på 5 eller flere.[2] Høy dødelighet skyldes primært utviklingen av komplikasjoner i form av systemiske infeksjoner og multippel organsvikt.[12]

Forebygging

  • Fremtidig unngåelse av eventuell eller bekreftet underliggende årsak.[5]
  • Screening for bestemte HLA alleler i spesielle grupper.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Britiske retningslinjer for behandling av Stevens-Johnson syndrom / toksisk epidermal nekrolyse hos voksne; British Association of Dermatologists (2016)

  • Stevens-Johnson syndrom; DermIS (Dermatology Information System)

  • Stevens Johnsons syndrom / giftig epidermal nekrolyse; DermNet NZ

  1. Mockenhaupt M; Den nåværende forståelsen av Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Expert Rev Clin Immunol. 2011 Nov7 (6): 803-13

  2. Stevens Johnsons syndrom og giftig epidermal nekrolyse; DermNet NZ

  3. Fritsch P; European Dermatology Forum: hudsykdommer i Europa. Hudsykdommer med stor folkehelsepåvirkning: giftig epidermal nekrolyse og Stevens-Johnson syndrom. Eur J Dermatol. 2008 mar-apr18 (2): 216-7.

  4. Mittmann N, Knowles SR, Koo M, et al; Forekomsten av toksisk epidermal nekrolyse og Stevens-Johnsons syndrom i en HIV-kohorte: en observatorisk, retrospektiv case-serie studie. Am J Clin Dermatol. 2012 februar 113 (1): 49-54. doi: 10.2165 / 11593240-000000000-00000.

  5. Phillips EJ, Chung WH, Mockenhaupt M, et al; Drug overfølsomhet: farmakogenetikk og kliniske syndromer. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar127 (3 Suppl): S60-6.

  6. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al; Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse: Vurdering av medisinerisiko med vekt på nylig markedsførte rusmidler. EuroSCAR-studien. J Invest Dermatol. 2008 jan128 (1): 35-44. Epub 2007 6 september.

  7. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, et al; Allopurinol er den vanligste årsaken til Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse i Europa og Israel. J er Acad Dermatol. 2008 Jan58 (1): 25-32. Epub 2007 okt 24.

  8. Levi N, Bastuji-Garin S, Mockenhaupt M, et al; Medisiner som risikofaktorer for Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse hos barn: en samlet analyse. Pediatrics. 2009 feb123 (2): e297-304. doi: 10.1542 / peds.2008-1923. Epub 2009 Jan 19.

  9. Harr T, fransk LE; Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Chem Immunol Allergi. 201 297: 149-66. Epub 2012 3. mai.

  10. Guerry MJ, Lemyze M; Akutt hudfeil. BMJ. 2012 august 6345: e5028. doi: 10.1136 / bmj.e5028.

  11. Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al; ALDEN, en algoritme for vurdering av narkotikakaususalitet i Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse: sammenligning med case-control analyse. Clin Pharmacol Ther. 2010 jul88 (1): 60-8. Epub 2010 7 april.

  12. Hinc-Kasprzyk J et al; Giftig epidermal nekrolyse. Anaesthesiol Intensive Ther. 201 547 (3): 257-62.

tuberkulose

Coxsackievirusinfeksjon