Episiotomi og tårer

Episiotomi og tårer

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

Episiotomi og tårer

  • Bakgrunn
  • epidemiologi
  • Indikasjoner for episiotomi
  • Perineal tårer
  • Utfører en episiotomi
  • Perineal reparasjon
  • Mer kompliserte tårer
  • Forebygging av perinealtrauma
  • Komplikasjoner av perinealtrauma

Bakgrunn

Den første publiserte kontoen for episiotomi i en medisinsk journal var i 1810, men det tok et hundre år for det å bli en vanlig del av fødselspraksis. Det er tidligere rapporter fra London i 1741. Det har vært betydelig debatt om stedet for episiotomi - oftere drevet av forutsetninger enn bevis.

  • På begynnelsen av 1970-tallet ble det ofte fortalte at det var to grunner til episiotomi; den ene var en primigravida, og den andre en tidligere episiotomi. Med andre ord, hver vaginal levering skal ledsages av episiotomi.
  • Det ble hevdet at dette reduserte risikoen for tårer og påfølgende problemer fra langvarig nedbør, for eksempel prolaps. Beviset for sistnevnte var noe tøft.
  • Den ukritiske liberale bruken av episiotomi ble motsatt av forbrukergrupper, inkludert National Childbirth Trust, og disse svært høye episotomi-episodene har blitt reversert.

epidemiologi

Antall episiotomi i England gikk ned fra 51% i 1975 til 15% i 2010-11, men dette er bare en omtrentlig sammenligning fordi statistikkmetoden ble endret i 2006.[1]

Den totale prisen for tredje-graders og fjerdegrad perinealtårene (se nedenfor) i England i 2011-2012 var:[2]

  • Primiparous: 4% etter spontan vaginal levering og 6,9% etter instrumentell levering.
  • Multiparøs: 1,4% etter spontan vaginal levering og 2,5% etter instrumentell levering.

Det er betydelig internasjonal variasjon i frekvensen av episiotomi. Ifølge retningslinjene fra den kongelige kollegestudier og gynekologer (RCOG), publisert i 2007, var det da 8% i Holland, 14% i England, 50% i USA og 99% i Øst-Europa.[3]

Indikasjoner for episiotomi

Forsiktig, dyktig og tålmodig styring av perineum i andre trinn kan redusere antall tårer eller episiotomier ganske betydelig:

  • Hvor det er forsinkelse på grunn av en stiv perineum, og kutting vil det fremskynde leveransen og sannsynligvis forhindre en tåre.
  • Der en tåre virker nært forestående, og en episiotomi anses å foretrekke.
  • Instrumental levering - dette inkluderer breech levering med pincet til det etterfølgende hodet:
    • Det er ikke mulig å utføre en pincettlevering uten betydelig skade på perineum, og så er episiotomi foretrukket.
    • For en Kiellands pulsrotasjon og -levering må episiotomi være ganske sjenerøs, eller en tåre vil følge kuttet.
  • For tidlig levering:
    • Episiotomi sies å muliggjøre forbedret kontroll av hodet for å hindre en "champagnekork" -effekt, men tau kan vel brukes til å kontrollere og beskytte hodet.
    • Ikke bli fristet til å unngå episiotomi fordi babyen er liten.

Den restriktive og ikke rutinemessige bruken av episiotomi viser en lavere risiko for klinisk relevante sykdommer, inkludert bakre perinealtrauma, behov for suturering av perinealt trauma og helbredende komplikasjoner på syv dager. Det var ingen forskjell i forekomsten av store utfall som alvorlig vaginal eller perinealt traume eller i smerte, dyspareunia eller urininkontinens. Den eneste ulempen som vises i den restriktive bruken av episiotomi er en økt risiko for fremre perinealtrauma.

Perineal tårer

Disse er klassifisert i fire grader:

  • Første grad tårer oppstår der fourchette og vaginal slimhinne er skadet og de underliggende musklene blir utsatt, men ikke revet.
  • Sekundær tårer er til bakre vaginale vegger og staude muskler, men den analfinkteren er intakt.
  • Tredje graders tårer strekker seg til den analfinkteren som er revet, men den rektale slimhinnen er intakt.
  • Fjerde grader tårer oppstår der analkanalen åpnes, og tåre kan spre seg til endetarmen.

Utfører en episiotomi

Spørsmålet om informert samtykke må tas opp under antenatalbehandling. Når hodet er kronet, er det ikke mulig å oppnå sant informert samtykke.

  • En episiotomi utføres i andre trinn, vanligvis når perineum blir strukket og det anses nødvendig.
  • For en pincettlevering, er kuttet laget etter påføring av pincet, men før trekkraft.
  • Hvis det ikke er en god epidural, bør perineum infiltreres med lokalbedøvelse.
  • Hvis en effektiv epiduralbedøvelse er på plass, bør den fylles opp for levering med pasienten oppreist for å få best mulig dekning av perinealområdet.
  • En mediolateral episiotomi anbefales vanligvis. Dette kan starte på bakre delen av fourchetten, bevege seg bakover og deretter svinge medialt godt før grensen til den analfinkteren, slik at hvis den strekker seg, savner sphincteren.
  • Skjæring i midterlinjen gir et snitt i et forholdsvis avaskulært område og kutter aponeurosen av musklene i stedet for kroppene. Det kan imidlertid strekke seg bakover i endetarmen for å produsere en tredje-graders eller fjerdegraders tåre, noe som forårsaker den viktigste skaden som den ble utformet for å forhindre.

Perineal reparasjon

RCOG utarbeidet retningslinjer for reparasjon av perineum etter enten episiotomi, tåre eller begge deler.[3]

  • Det anslår at 85% av kvinnene som har vaginal levering, vil ha en viss grad av perinealt traume og at 60-70% vil kreve suturering.
  • For mange år siden ble perineale tårer eller kutt ikke rutinemessig reparert, men igjen for å helbrede seg spontant.
  • I praksis er det noen ganger nødvendig å reparere såret for å oppnå hemostase.
  • En studie fant at kvinner med suturerte lacerasjoner krevde økt analgesi ved sykehusutslipp sammenlignet med kvinner med intakte perineum eller usikrede lacerasjoner.[4]
  • Ved 12 uker postpartum ble det ikke funnet forskjeller angående urin eller anal inkontinens, seksuell inaktivitet eller seksuell funksjon.[4]

Følgende anbefales som en rutine for perineal reparasjon:

  • Sørg for tilstrekkelig analgesi. Dette kan oppnås ved å fylle opp en epidural eller ved infiltrering med lokalbedøvelse.
  • Det er ofte nyttig å legge en pute høyt i skjeden for å hindre at blod fra livmoren hindrer utsikten. Kontroller omfanget av kutt og lacerations. Noen ganger er anatomien ikke klar, og det blir tydeligere ettersom såret er reparert. Hvis det er komplekst, kan det være nødvendig med en mer erfaren operatør.
  • Først reparer vaginal slimhinner:
    • RCOG anbefaler polyglactin som valgfritt suturmateriale, da det blir resorbert raskere enn polyglykolsyre (Dexon®).[3, 5]
    • Bruk av det lengrevirkende materialet medfører større risiko for å måtte fjerne suturmateriale noen måneder senere, men dette er fortsatt tilstede med polyglactin.[3, 5]
  • Bruk en stor, rund kropps nål og begynn over toppunktet av kutt eller tår, da avskårne kar trekker seg litt inn.
    • Bruk en kontinuerlig søm for å lukke vaginal slimhinnen.
    • Det kan være nødvendig å plassere ekstra suturer for å lukke lacerations.
    • Bruk en kontinuerlig kjørerøm og ikke en låsesøm.
  • Avbrutt suturer plasseres deretter for å lukke muskellaget. Vanligvis trengs tre.
  • Lukking av huden følger:
    • Avbrutt sorte sutur suturer pleide å være standard praksis, men området svulmer betydelig og undersøkelse noen dager senere vil vise at de er veldig stramme med bølgende vev mellom hver sutur.
    • En Cochrane gjennomgang fant at en kontinuerlig subkutikulær søm ga mer komfortable resultater.[5]
    • Det kreves en buet skjærenål.
    • Arbeid fra topp til firechette får god apposisjon.
  • Noen forfattere anbefaler å lukke perineum i to heller enn tre lag.
  • Kontroller at reparasjonen er pent og tilfredsstillende:
    • Utfør en forsiktig vaginal undersøkelse for å sjekke om det er savnet tårer eller upassende anatomi.
    • Fjern puten som ble plassert øverst på skjeden og kontroller at ingen andre vattpinne har blitt etterlatt i skjeden.
  • Sett en finger i endetarmen for å kontrollere at ingen suturer har passert gjennom i rektal slimhinner og at sphincteren er intakt.
    • Hvis suturer føltes i endetarmen, må de fjernes og erstattes.
    • Den analfinkteren vil føle laks med en epiduralbedøvelse.

Mer kompliserte tårer

Tredje grad og fjerde grad tårer er en sjeldenhet, og når de oppstår, bør de repareres av en erfaren kirurg.[3] Vanligvis betyr dette en registrar eller konsulent i obstetrik.

  • Okkulær skade på analfinkteren er ikke uvanlig, spesielt etter instrumental levering. Anal sphincter laceration er assosiert med anal inkontinens 5-10 år etter fødsel.[6]
  • Kvinner med klinisk anerkjente analfinkter tårer er mer enn dobbelt så sannsynlig å rapportere postpartum fekal inkontinens enn kvinner uten sphincter tårer.[7]
  • Formell reparasjon utføres i et operasjonssted med regional eller generell anestesi.
  • Monofilament suturmateriale anbefales.
  • Oppfølging på 6 til 12 uker er viktig. Det er fare for inkontinens av flatus eller til og med fast avføring, og sekundær reparasjon kan være nødvendig.
  • En Cochrane-gjennomgang fant at tidlig primær overlappende reparasjon ser ut til å være forbundet med lavere risiko for fekalhastighet og analinkontinenssymptomer sammenlignet med umiddelbar primær end-to-end reparasjon. Forfatteren var imidlertid ikke villig til å anbefale prosedyren uten ytterligere data.[8]

Forebygging av perinealtrauma

  • Antenatal perineal massasje reduserer sannsynligheten for perinealtrauma (hovedsakelig episiotomier) og rapportering av pågående perineal smerte og er generelt godt akseptert av kvinner.[9]
  • En Cochrane-gjennomgang fant at massasje i arbeidskraft var effektiv for å redusere tredjeparts- og fjerdegrads tårer. Hendene (eller poised) versus hands on viste ingen effekt på tredje- og fjerdegrads tårer, men det var en signifikant effekt av hendene på redusert frekvens av episiotomi.[10]
  • Bruken av varme komprimerer på perineum under andre fasen av arbeidskraft er forbundet med en redusert forekomst av perinealtrauma.[10]

Komplikasjoner av perinealtrauma

En rekke systematiske vurderinger har behandlet flere spørsmål om episiotomi, tårer og påfølgende komplikasjoner. Ofte er kvaliteten på bevisene vurdert som rettferdig til dårlig:

  • Rutinemessig episiotomi gir ingen fordel:[11]
    • Det reduserer ikke den påfølgende risikoen for inkontinens av urin eller avføring, og det kan forårsake et større sår å helbrede enn det ville vært produsert uten inngrep.
  • Når det er klare indikasjoner på episiotomi, reduseres risikoen for komplekse tårer og involvering av den analfinkter
  • Når det gjelder seksuell funksjon og dyspareuni, ser det ikke ut til å være noen forskjell mellom rutinemessig og konservativ bruk av episiotomi, men graden av problemer synes å være relatert til graden av traumer til perineum
  • Perinealt traume, enten et kutt eller en tåre, er svært smertefullt:
    • Dette kan forstyrre liming med babyen og etablering av amming.
    • Hvis ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) blir tatt for smerte, er de ikke et problem når det gjelder kontraindikasjon av amming. Suppositorier er effektive.[12]
    • Det kan forverre postnatal depresjon.
    • Infeksjon kan forekomme og er kanskje overraskende uvanlig i forhold til området.
    • Det kan føre til problemer med både miktur og avføring.

Mer forskning av god kvalitet er nødvendig for å håndtere teknikker for å forbedre sjansen for intakt perineum eller for å redusere traumer. Disse kan omfatte oppmerksomhet til perineum før levering og i andre trinn, stillingen for levering og mulig smøring.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Forvaltningen av Tredje og fjerde Grads Perineal Tårer; Royal College of Obstetricians og Gynekologer (2015)

  1. NHS Moderskapsstatistikk - England; Helse- og omsorgsinformasjonssenter, 2010-2011

  2. Mønster på barselpleie på engelsk NHS sykehus 2011/12; Royal College of Obstetricians og gynekologer

  3. Behandling av tredje og fjerde grad perineal tårer etter vaginal levering; Royal College of Obstetricians og Gynekologer (mars 2007)

  4. Leeman LM, Rogers RG, Greulich B, et al; Gjør uutnyttede andre grader perineal lacerasjoner påvirkning funksjonelle utfall etter postparten? J er styre Fam Med. 2007 sep-okt20 (5): 451-7.

  5. Vannkoker C, Dowswell T, Ismail KM; Kontinuerlig og avbrutt suturteknikk for reparasjon av episiotomi eller andre grader tårer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 1411: CD000947. doi: 10.1002 / 14651858.CD000947.pub3.

  6. Evers EC, Blomquist JL, McDermott KC, et al; Obstetrisk anal sphincter lacerasjon og anal inkontinens 5-10 år etter fødsel. Am J Obstet Gynecol. 2012 november207 (5): 425.e1-6. doi: 10.1016 / j.ajog.2012.06.055. Epub 2012 29. juni.

  7. Borello-Frankrike D, Burgio KL, Richter HE, et al; Fekal og urininkontinens hos primiparøse kvinner. Obstet Gynecol. 2006 okt108 (4): 863-72.

  8. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, et al; Metoder for reparasjon for obstetrisk anal sphincter skade. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Des 812: CD002866. doi: 10.1002 / 14651858.CD002866.pub3.

  9. Beckmann MM, Stock OM; Antenatal perineal massasje for å redusere perinealt traume. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 304: CD005123. doi: 10.1002 / 14651858.CD005123.pub3.

  10. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, et al; Perineal teknikker i andre trinn av arbeid for å redusere perinealt traume. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Des 7 (12): CD006672. doi: 10.1002 / 14651858.CD006672.pub2.

  11. Carroli G, Belizan J; Episiotomi for vaginal fødsel. Cochrane Database Syst Rev. 2000 (2): CD000081.

  12. Hedayati H, Parsons J, Crowther CA. Rektal analgesi for smerte fra perinealt traume etter fødsel. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, utgave 3. Art. Nr .: CD003931. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003931.

tuberkulose

Coxsackievirusinfeksjon