Behandling av revmatoid artritt

Behandling av revmatoid artritt

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Leddgikt artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Behandling av revmatoid artritt

  • Ledelse
  • Årlig gjennomgang
  • Kirurgi

Reumatoid artritt (RA) er en kronisk systemisk sykdom. Tidlig diagnose av RA og effektiv behandling med sykdomsmodifiserende antirheumatiske stoffer (DMARDs) er avgjørende for å redusere felles ødeleggelse og funksjonshemning.1Et økende utvalg av DMARDs er nå tilgjengelig.2

Sen diagnostisering av RA øker risikoen for erosiv skjøtskade. Når mekanisk skade har oppstått, krever smerte og felles deformitet ofte hjelpemidler og apparater og til slutt operasjon.1Nåværende veiledning er at pasienter med mistanke om RA skal bli henvist til en revmatolog så snart som mulig slik at sykdomsmodifiserende midler kan startes tidlig i tilstanden.3Mulighetsvinduet der sykdomsmodifiserende legemidler kan forhindre leddskade er bare noen få måneder.4

  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler henvisning av enhver person med mistanke om vedvarende synovitt av ubestemt årsak til faglig mening. Se snarest om et av følgende gjelder:5
    • De små leddene i hender eller føtter påvirkes.
    • Mer enn en ledd er berørt.
    • Det har skjedd en forsinkelse på tre måneder eller lengre mellom symptomstart og etterspørsel av lege.
  • Ikke unngår å henvise til en person med mistanke om vedvarende synovitt av ubestemt grunn, hvis blodprøver viser et normalt C-reaktivt protein (CRP) og ESR eller en negativ reumatoid faktor.

Ledelse

  • Mens du venter på spesialistvurdering, kan ikke-narkotiske tiltak og symptomatisk behandling - som for eksempel enkle smertestillende midler og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) - innføres. På ethvert tidspunkt bør bruk av enkel analgesi betraktes som et supplement. Legemidler til å undertrykke nevropatiske smerter, som karbamazepin eller amitriptylin, kan også være gunstige.
  • Ledelsen bør omfatte et tverrfaglig team (MDT). Alle pasienter bør ha tilgang til en rekke fagpersoner, inkludert lege, reumatolog, sykepleier spesialist, fysioterapeut, ergoterapeut, diettist, podiater, apotek og sosialarbeider.6

Henvisning til spesialbehandling5

Henvis til faglig mening enhver person med mistanke om vedvarende synovitt av ubestemt årsak. Se snarest om et av følgende gjelder:

  • De små leddene i hender eller føtter påvirkes.
  • Mer enn en ledd er berørt.
  • Det har skjedd en forsinkelse på tre måneder eller lengre mellom symptomstart og etterspørsel av lege.

Overvåking av sykdom5

  • Hos mennesker med aktiv AK-behandling, måler du CRP og viktige komponenter av sykdomsaktivitet (ved hjelp av en sammensatt score som DAS28) månedlig til behandling har kontrollert sykdommen til et nivå som tidligere var avtalt med personen med RA.
  • DAS28 er et mål for sykdomsaktivitet i RA. Poenget beregnes ved hjelp av en kompleks matematisk formel, som inkluderer antall ømme og hovne ledd (ut av totalt 28 - skuldre, albuer, håndledd, metacarpophalangeal ledd, proksimale interphalangeale ledd og knær), ESR og pasientens 'vurdering av global helse'. En DAS28-poengsum større enn 5.1 innebærer aktiv sykdom, mindre enn 3,2 velkontrollert sykdom og mindre enn 2,6 remisjon.7
  • Skjerm for comorbide forhold - f.eks. Osteoporose, depresjon, infeksjon og kardiovaskulær sykdom (CVD).8

Ikke-narkotikahåndtering

Betydningen av MDT er understreket i NICE-veiledningen:5

  • RA-pasienter skal ha tilgang til et navngitt medlem av MDT som er ansvarlig for å koordinere deres omsorg (ofte en spesialistsykepleier).
  • RA-pasienter bør ha lett tilgang til fysioterapi, ergoterapi, psykologiske tjenester og podiatri. Det bør være regelmessig gjennomgang, spesielt med fysioterapi og ergoterapi.
  • Kjernemedlemmene i MDT vil være lege, reumatolog, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Andre spesialiteter som måtte være involvert, inkluderer podiater, ortodikere, diettister, farmakologer og nevrologer.
  • Trening har blitt funnet å redusere bentap hos premenopausale kvinner med RA.9
  • Smerte klinikk spesialister kan være i stand til å gi råd om alternativene for ikke-narkotikahåndtering, for eksempel transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) og atferdsmessige tilnærminger.1
  • Ikke-kliniske problemer kan trenge hjelp av sosialarbeidere, frivillige organisasjoner og rullestolstjenester.

analgetika5

Analgetika (f.eks. Paracetamol, kodein eller sammensatte analgetika) bør tilbys til personer med RA hvis smertekontroll ikke er tilstrekkelig, for potensielt å redusere behovet for langvarig behandling med NSAID eller cyclo-oxygenase-2 (COX-2) hemmere.

NSAIDs

For eksempel: ibuprofen, diklofenak, naproxen.

  • NICE anbefaler forskrivning med en egnet protonpumpehemmere (PPI).5
  • NSAIDer forbedrer symptomer og tegn på RA. De er svært effektive, og mange RA-pasienter stole på dem, men de forsinker ikke progresjon eller langvarig funksjonshemning.
  • NSAIDs har en rask virkningstakt. De mest brukte NSAIDene er ibuprofen, diklofenak og naproxen.
  • NSAID kan interagere med diuretika (redusert effekt ved nyretoksisitet), warfarin (risiko for blødning), litium (toksisitet) og metotrexat (marrow toksisitet). Se individuelle medisinmonografier.

COX-2-legemidler

For eksempel: celecoxib, etoricoxib.

  • NICE anbefaler forskrivning med en passende PPI.5
  • COX-2 selektive medikamenter har svært lik effekt på standard NSAID, selv om pasientene rapporterer individuelle forskjeller. COX-2 selektive NSAID er dyrere.
  • COX-2 er kontraindisert ved hjerte-og karsykdommer, cerebrovaskulær sykdom, perifer arteriell sykdom og mild til alvorlig hjertesvikt.10

kortikosteroider6

  • Lavdose oral kortikosteroider kan brukes i kombinasjon med DMARD-terapi for kortvarig lindring av tegn og symptomer, og på mellomlang og lang sikt for å minimere radiologisk skade.
  • Kortsiktig behandling med glukokortikoider (oral, intramuskulær eller intraartikulær) for raskt å forbedre symptomene bør vurderes hos personer med nylig diagnostisert RA hvis de ikke allerede mottar glukokortikoider som en del av DMARD-kombinationsbehandling.5
  • Intra-artikulære kortikosteroid injeksjoner kan brukes til å:
    • Gi symptomatisk lindring i påvente av DMARD-effekten.
    • Lindre symptomer i spesielt plagsomme ledd hvor den generelle sykdomsbekreftelsen er god.
    • Behandle monoarthritis / oligoarthritis i tilfeller der DMARDs anses upassende.

DMARDs

Se også separat artikkel om sykdomsmodifiserende antirheumatiske stoffer (DMARDs).

  • DMARDs inkluderer azathioprin, ciklosporin, d-penicillamin, hydroksyklorokin, leflunomid, metotreksat, mykofenolatmofetil (MMF), natriumururiomalat, sulfasalazin.2
  • Tidlig igangsetting av behandling med DMARDs anbefales å kontrollere symptomer og tegn på RA, samt begrense radiologiske skader.6
  • Metotreksat og sulfasalazin er de valgfrie DMARDene, på grunn av deres gunstigere effekt- og toksisitetsprofiler. DMARD-behandling bør opprettholdes hos pasienter med tidlig RA, for å kontrollere tegn og symptomer på sykdom. En kombinasjon av DMARD-strategi, i stedet for sekvensiell monoterapi, bør vurderes hos pasienter med utilstrekkelig respons på innledende DMARD-terapi.6
  • De er opprettet av spesialister så snart diagnosen, progresjonen og alvorlighetsgraden av sykdommen er bekreftet. 'Stram kontroll' er målet, noe som betyr at behandlingen øker når sykdommen ikke er fullstendig undertrykt.
  • Hos mennesker med nylig diagnostisert aktiv RA, tilbyr en kombinasjon av DMARDs (inkludert metotreksat og minst en annen DMARD, pluss kortsiktige glukokortikoider) som førstebehandling så snart som mulig, ideelt innen tre måneder etter utbruddet av vedvarende symptomer.5
  • Hos mennesker med nylig diagnostisert RA for hvem kombinasjon av DMARD-behandling ikke er hensiktsmessig, start DMART-monoterapi, legger større vekt på rask eskalering til en klinisk effektiv dose i stedet for valg av DMARD.5
  • Hos personer med nylig mottatt RA-mottakskombinasjon DMARD-behandling, og hos hvem vedvarende og tilfredsstillende nivåer av sykdomsbekjempelse er oppnådd, forsiktig forsøke å redusere legemiddeldoser til nivåer som fortsatt opprettholder sykdomskontroll.5

Biologiske terapier

Biologiske terapier (cytokinmodulatorer) har vist seg å være effektive ved behandling av RA, inkludert pasienter som er resistente mot metotrexat. Følgende er godkjent for behandling av RA:11

  • Tumor nekrosefaktor (TNF) hemmere: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab.
  • Anti-interleukin-1 terapi: anakinra.
  • T-celle co-stimulator modulator: abatacept.
  • Anti-CD20-terapi: rituximab.
  • Anti-interleukin-6 reseptorbehandling: tocilizumab.

NICE anbefaler at i tillegg til lavdose glukokortikoider, bør to forsøk på seks måneder med tradisjonell DMARD monoterapi eller kombinasjonsterapi (minst en inkludert metotreksat) ikke kontrollere symptomer eller forhindre sykdomsprogresjon før en biologisk terapi anbefales. Et forsøk på et DMARD er definert som normalt på seks måneder, med to måneder ved standard dose, med mindre signifikant toksisitet har begrenset dose eller varighet av behandlingen.5

  • TNF-alfa-inhibitorene adalimumab, etanercept, infliximab og certolizumab pegol anbefales som alternativer for behandling av voksne som har alvorlig aktiv RA og har gjennomgått forsøk på to DMARDs, inkludert metotreksat (med mindre kontraindisert).12, 13
  • Behandling med adalimumab, etanercept, infliximab, abatacept og certolizumab pegol bør kun fortsette dersom det er tilstrekkelig respons seks måneder etter at behandlingen er startet. Behandlingen bør overvåkes minst hvert halvår og fortsetter bare hvis det opprettholdes tilstrekkelig respons.12, 13
  • Følgende manglende behandling av TNF-hemmere:
      • Rituximab i kombinasjon med metotrexat anbefales som et alternativ for behandling av voksne med alvorlig aktiv RA som har hatt utilstrekkelig respons på eller er intolerant mot andre DMARDs, inkludert minst en TNF-hemmer. Behandling med rituximab bør ikke gis hyppigere enn hver sjette måned.14
      • Adalimumab, etanercept, infliximab og abatacept, hver i kombinasjon med metotrexat, anbefales som behandlingsmuligheter for voksne med alvorlig aktiv RA som har hatt utilstrekkelig respons på eller har intoleranse mot andre DMARDs, inkludert minst en TNF-hemmer, og hvem kan ikke få rituximab.14
      • Adalimumab monoterapi og etanercept monoterapi anbefales som behandlingsmuligheter for voksne med alvorlig aktiv RA som har hatt utilstrekkelig respons på eller har intoleranse mot andre DMARDs, inkludert minst en TNF-hemmer, og som ikke kan få behandling med rituximab fordi de ikke klarer å å bli behandlet med metotrexat.14
    • Tocilizumab i kombinasjon med metotrexat anbefales som et alternativ til behandling av revmatoid artritt hos voksne hvis:15
      • Sykdommen har reagert utilstrekkelig på DMARDs.
      • Sykdommen har reagert utilstrekkelig på DMARDs og en TNF-hemmer, og personen kan ikke få rituximab på grunn av kontraindikasjon til rituximab, eller fordi rituximab blir trukket på grunn av en bivirkning.
      • Sykdommen har ikke respondert på en eller flere TNF-hemmere og rituximab.
  • Abatacept i kombinasjon med metotrexat anbefales som et alternativ for behandling av revmatoid artritt hos voksne hvis sykdommen har sviktet utilstrekkelig til to vanlige DMARDs, inkludert metotrexat.16

Kosthold og komplementære terapier

  • Det er ikke sterkt bevis på at pasienter med RA vil dra nytte av endringer i kostholdet.
  • Et middelhavsdiett bør oppfordres (mer brød, frukt, grønnsaker og fisk, mindre kjøtt, og erstatt smør og ost med produkter basert på vegetabilske og vegetabilske oljer).5
  • Komplementære terapier kan gi kortvarig symptomatisk fordel, men det er lite eller ingen tegn på langsiktig fordel.

    Rådgive RA-pasienter som ønsker å prøve komplementære terapier:
    • At de ikke bør erstatte konvensjonell behandling.
    • At dette ikke bør påvirke omsorgen som tilbys av et medlem av MDT.

Årlig gjennomgang

Pasienter bør tilbys en årlig gjennomgang av en sykehusspesialist eller lege med særlig interesse for:5

  • Vurdere sykdomsaktivitet og skade, og måler funksjonell evne - ved hjelp av for eksempel HMS-spørreskjemaet (HAQ).
  • Kontroller utvikling av comorbiditeter, som hypertensjon, koronar hjertesykdom, osteoporose og depresjon.
  • Vurder for komplikasjoner, som vaskulitt og sykdom i livmoderhalsen, lungene eller øynene.
  • Organiser passende henvisninger innen MDT når det er aktuelt.
  • Vurder behovet for henvisning til kirurgi.
  • Se også effekten og bivirkningene av medisinering.
  • Vurdere hvilken effekt sykdommen har på pasientens personlige liv (for eksempel evnen til å jobbe, studere, blande sosialt og forbli økonomisk levedyktig).

Kirurgi5

En ortopedisk kirurgs mening med særlig interesse for RA bør søkes hos pasienter som har maksimal tolerert terapi, men har ukontrollabel smerte og / eller signifikante begrensninger av felles bevegelse.

NICE veiledning om henvisning til kirurgi

Henvis personer med RA for en tidlig spesialist kirurgisk mening hvis følgende ikke reagerer på optimal ikke-kirurgisk ledelse:

  • Vedvarende smerte (fra for eksempel leddskader eller andre myke vevsårsaker).
  • Forverring fellesfunksjon.
  • Progressiv deformitet.
  • Vedvarende lokalisert synovitt.

Refer folk med komplikasjoner for en spesialist kirurgisk mening før skade eller deformitet blir irreversibel:

  • Imminent eller faktisk senesbryt.
  • Nerveinnfangning (for eksempel karpaltunnelsyndrom).
  • Eventuell stressbrudd.

Se snarest for:

  • Mistenkt eller bevist septisk leddgikt (spesielt i en protesefeste).
  • Eventuelle symptomer eller tegn som tyder på livmorhalsen myelopati.

Ikke la bekymringer om langvarig holdbarhet av proteser påvirke beslutninger om å tilby felles utskifting til yngre mennesker med RA.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • 2016 oppdatering av EULARs anbefalinger for behandling av tidlig artritt; European League mot revmatisme (2017)

  • Leddgikt; NICE CKS, august 2013 (kun UK-tilgang)

  • EULAR-anbefalinger for behandling av revmatoid artritt med syntetiske og biologiske sykdomsmodifiserende antirheumatiske legemidler, 2016 oppdatering; EULAR (mar 2017)

  1. Retningslinje for behandling av revmatoid artritt (første 2 år); British Society for Rheumatology (juli 2006)

  2. Retningslinje for sykdomsmodifiserende anti-reumatisk medisin (DMARD) terapi; British Society for Rheumatology og British Health Professionals in Rheumatology (2008)

  3. EULAR-anbefalinger for behandling av revmatoid artritt med syntetiske og biologiske sykdomsmodifiserende antirheumatiske stoffer: 2013 oppdatering; European League Against Reumatism (Dec 2013)

  4. Valesini G, Di Franco M, Spinelli FR, et al; Induksjon av remisjon i revmatoid artritt: Kriterier og muligheter. Rheumatol Int. 2008 Dec29 (2): 131-9. Epub 2008 21 september.

  5. Reumatoid artritt hos voksne: ledelse; NICE Klinisk retningslinje (februar 2009)

  6. Behandling av tidlig reumatoid artritt; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (februar 2011)

  7. DAS28 Score; National Reumatoid Arthritis Society

  8. BSR og BHPR retningslinje for behandling av revmatoid artritt (etter de første 2 årene); British Society for Rheumatology og British Health Professionals in Rheumatology (januar 2009)

  9. Tourinho TF, Capp E, Brenol JC, et al; Fysisk aktivitet forhindrer bentap hos premenopausale kvinner med revmatoid artritt: en kohortstudie. Rheumatol Int. 2008 august 28 (10): 1001-7. Epub 2008 Mar 4.

  10. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (kun UK-tilgang)

  11. Tugwell P, Singh JA, Wells GA; Biologiske for reumatoid artritt. BMJ. 2011 jul 28343: d4027. doi: 10.1136 / bmj.d4027.

  12. Reumatoid artritt - adalimumab, etanercept og infliximab; NICE Technology Appraisal Guidance, oktober 2007

  13. Certolizumab pegol for behandling av revmatoid artritt; NICE Technology Appraisal Guidance, februar 2010

  14. Adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab og abatacept for behandling av revmatoid artritt etter manglende TNF-hemmer; NICE Technology Appraisal Guidance, august 2010

  15. Tocilizumab for behandling av revmatoid artritt ; NICE Technology Appraisal Guidance, februar 2012

  16. Abatacept for behandling av revmatoid artritt etter svikt av konvensjonelle sykdomsmodifiserende anti-reumatiske legemidler ; NICE Technology Appraisal Guidance, april 2013

Mykofenolatmofetil CellCept, Myfenax

Whiplash Neck Sprain