Underernæring ernæring~~POS=HEADCOMP

Underernæring ernæring~~POS=HEADCOMP

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

Underernæring ernæring~~POS=HEADCOMP

  • epidemiologi
  • Presentasjon
  • evaluering
  • Differensiell diagnose
  • undersøkelser
  • Ledelse
  • komplikasjoner
  • Prognose
  • Forebygging

Underernæring ernæring~~POS=HEADCOMP er en mangel på næringsstoffer av protein, energi eller mikronæringsstoffer (vitaminer og mineraler)1. Dette medfører målbar skade på kroppssammensetning, funksjon eller klinisk utfall.

Underernæring er både en årsak og en konsekvens av dårlig helse. Vi har en tendens til å visualisere underernæring som bare påvirker sultende barn i utviklingsland, men det er vanlig hjemme, spesielt hos eldre og sykehusbefolkninger og øker massivt en pasients sårbarhet mot sykdom.

NB: Overmating og fedme er noen ganger inkludert i den generelle definisjonen av "underernæring", men for dette, se separat fedme i voksne og fedme i barnartikler.

Protein-energi underernæring (PEM)

Det er to former:

kwashiorkor

  • Fair-to-normal energiinntak, men utilstrekkelig protein.
  • Forbundet med ødemer og hepatomegali.
  • Ordet kommer fra det ghanske språket Ga, og innebærer "sykdommen som det unge barnet utvikler når de blir forskjøvet fra mors mors bryst av et annet barn eller svangerskap".

marasmus

  • Utilstrekkelig energi og proteininntak.
  • Forbundet med alvorlig sløsing.

Mikronæringsfeil

Mangler i jern, jod, vitamin A og sink forblir store folkehelseproblemer i utviklingsland2.

Nødvendig for:Årsaker til mangel:Manifestasjoner av isolert mangel:Ledelse og forebygging:
Jern
  • hemoglobin
  • myoglobin
  • Dårlig diett
  • Økende behov (for eksempel graviditet, barndom)
  • Parasittiske infeksjoner
  • Anemi og tretthet
  • Forringet kognitiv utvikling
  • Redusert vekst
  • Mat rik på jern
  • Jernforsterket spedemat
  • Lavdose kosttilskudd
Jod
  • Skjoldbruskhormoner
De fleste dietter over hele verden er mangelfulle med mindre tilsatt salt eller sjømat er tilgjengelig.
  • struma
  • hypotyreose
  • Vekstbegrensning
  • Jodtilskudd
  • Fortified salt
  • Sjømat
Vitamin A
  • øyne
  • Immunforsvar
Diett dårlig i grønnsaker og animalske produkter.
  • Nattblindhet
  • Immunmangel
  • Økt barndoms sykdom og død
  • Mørkegrønne, grønne grønnsaker
  • Animal produkter
  • Fortification av oljer / fett
  • tilskudd
Sink
  • Mange enzymer
  • Immunforsvar
Dietter basert på raffinert korn og mangler i animalske produkter.
  • Immunmangel
  • acrodermatitis
  • Økt barndoms sykdom og død
  • Sinkbehandling for diaré og underernæring
  • Bedre diett

epidemiologi

Globalt er underernæring den viktigste risikofaktoren for sykdom og død. Det påvirker barn og gravide uforholdsmessig. Det er den direkte årsaken til om lag 300.000 dødsfall per år og indirekte ansvarlig for omtrent halvparten av alle dødsfall hos små barn (underernæring øker risikoen for dødsfall fra diaré, infeksjon i nedre luftveier, malaria og meslinger)2.

Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår at den nåværende forekomsten av underernæring over hele verden er 17,6% - med størstedelen som bor i utviklingsland i Sør-Asia og Afrika sør for Sahara. En ytterligere 29% vil ha stunted vekst på grunn av dårlig ernæring.

I Storbritannia3, 4:

  • Mer enn 3 millioner individer vurderes å være i fare for underernæring i Storbritannia, hvorav 93% bor i samfunnet.
  • Undersøkelser har funnet at 28% av individer ved opptak til sykehus og 30-40% av de som ble tatt opp til omsorgshjem i de foregående seks månedene, var underernærte.
  • Polikliniske studier har vist at 16-20% av pasientene var underernærte, og disse var knyttet til flere sykehusinntak og lengre oppholdstid.
  • I skjermet boliger ble 10-14% av leietakene vist å være underernærte, med en samlet estimert absolutt utbredelse av underernæring som oversteg det på sykehus. I alle tilfeller var flertallet av fag i høy risiko for underernæring.

Risikofaktorer

Hos barn

  • Ung alder (<5 år) - mest sårbare er for tidlige babyer og spedbarn ved avvenning
  • Barn med samtidige kroniske sykdommer eller utviklingsforsinkelser.
  • Forsømmelse av omsorgsgivere.
  • Fattigdom og dens komplekse forhold til:
    • Politisk og økonomisk situasjon.
    • Utdanning.
    • Hygiene.
    • Sesongmessige og klimatiske forhold.
    • Matproduksjon og sikkerhet.
    • Kulturelle og religiøse tradisjoner.
    • Utbredelse av smittsomme sykdommer.
    • Tilgjengelighet og effektivitet av næringsprogrammer og helsetjenester.

Hos eldre mennesker

  • Bor alene.
  • Institusjonalisering.
  • Personer med alvorlige læringsproblemer eller psykiske helseproblemer (depresjon, demens).
  • Sykdommer som påvirker appetitt, spise / svelge eller gastrointestinal funksjon (gastrisk kirurgi, malabsorpsjon, hjerneslag og nevrologiske sykdommer som motorisk neuronsykdom).
  • Katabolske tilstander.

Presentasjon

Presentasjon hos voksne

Voksne har en tendens til å gå ned i vekt, ofte lurtende. Ødem kan maske vekttap.

BMI er et nøkkelmål (vekt i kg dividert med høyde i kvadratmeter):

  • 17-18,5 - mild underernæring.
  • 16-17 - moderat underernæring.
  • <16 - alvorlig underernæring.

Andre funksjoner kan omfatte:

  • Slapphet.
  • Økende tretthet.
  • Kaldfølsomhet.
  • Ikke-helbredende sår og alvorlige decubitusår.

Presentasjon hos barn2

WHO kriterier for å identifisere barn med alvorlig underernæring:

  • Bipedalt ødem.
  • Synlig alvorlig sløsing.
  • Vekt for høyde mer enn tre standardavvik under medianen av internasjonal referansepopulasjon.

Protein energi underernæring:

  • Dårlig vektøkning.
  • Senket lineær vekst.
  • Behavioral endringer - irritabilitet, apati, angst, oppmerksomhetsunderskudd. Klassisk apatisk og stille når de ligger i sengen, men gråter når de tas opp, med en typisk monotont bleat eller høyt stønn.

Tre kliniske syndromer (Merk, blandede bilder kan oppstå):

  • marasmus:
    • Åpenbart tap av vekt med brutto reduksjon i muskelmasse, spesielt fra lemmer. Subkutant fett nesten fraværende.
    • Tynn, atrofisk hud ligger i folder.
    • Klemt ansikt har utseende av gammel mann eller ape.
    • Alopecia og sprøtt hår.
    • Noen ganger, utseendet på lanugo hår.
  • kwashiorkor:
    • Vanligvis oppstår hos barn i alderen 1-2 år med skiftende hårfarge til rød, grå eller blond.
    • Månen fasier, hovent underliv (pott mage), hepatomegali og pitting ødem.
    • Tørr, mørk hud som splittes der strukket over trykkområder, for å avsløre bleke områder.
  • Ernæringsdyveri:
    • Pasienten er liten for alderen.
    • Ansiktsform kan påvirkes av tennestørrelsen.

Andre kliniske trekk kan inkludere5:

  • Feber relatert til systemisk infeksjon (spesielt Gram-negative coliformer som Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae).
  • Åndenød.
  • Hjertefeil.
  • Elektrolytabnormiteter (hypofosfatemi, hypokalemi, hypoglykemi).
  • Merket anoreksi.
  • Anemi.
  • Profus diaré.
  • Sjokk.

evaluering

Screening bør vurdere BMI og prosentandel av utilsiktet vekttap og bør vurdere tidsrammen for redusert næringsinntak og sannsynligheten for at dette fortsetter i fremtiden. Det finnes flere screeningsverktøy for å hjelpe denne vurderingen, inkludert:

  • "Underernæring Universal Screening Tool" (MUST), som ble utviklet av underernæring Advisory Group, en stående komité av British Association of Parenteral og Enteral Nutrition (BAPEN); Det har blitt gjennomgått regelmessig siden lanseringen i 20036.
  • Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA®-SF), som er et praktisk verktøy for å identifisere næringsstatus7, 8.

Ernæringsmessig støtte bør vurderes for dem:

  • Med en BMI <18,5.
  • Med utilsiktet vekttap på> 10% i løpet av de foregående 3-6 måneder.
  • Med BMI <20 og utilsiktet vekttap på> 5% i løpet av de foregående 3-6 måneder.
  • Hvem har spist lite eller ingenting for> 5 dager og som ikke er sannsynlig for de neste 5 dagene eller lenger.
  • Hvem har dårlig absorpsjon, høyt næringsstap eller økte ernæringsmessige behov.

Differensiell diagnose

Eldre mislykkes til å trives (vekttap> 5% av baseline, nedsatt appetitt, dårlig ernæring, inaktivitet) - vurdere i tillegg til underernæring9:

  • Forringet fysisk funksjon (for eksempel infeksjon, malignitet, nyre- eller hjertesvikt).
  • Depresjon.
  • Demens.

Alvorlig underernæring - kan alle eksistere sammen:

  • Dehydrering.
  • Alvorlig infeksjon.
  • Hypoglykemi.
  • Anemi.

undersøkelser

Antropometrisk vurdering5:

  • Høyde og vekt (høyde og vekt for alder og vekt for høyde er følsomme markører i barndommen og az score, sammenligning av et enkelt barn til en sunn referansepopulasjon, kan utledes, uttrykt i enheter med standardavvik fra gjennomsnittet av referansepopulasjonen) :
    • Moderat underernæring er definert som en vekt for høyde z-score mellom to og tre standardavvik under gjennomsnittet.
    • Alvorlig underernæring er definert som vekten for høyde z score mer enn tre standardavvik under gjennomsnittet.
  • BMI (brukes hovedsakelig hos voksne).
  • Midt overarmsdiameter (overdiagnoser blant yngre barn, underdiagnoser hos eldre barn):
    • En øvre arm omkrets <110 mm brukes også til å definere alvorlig underernæring hos barn.
    • Asiatiske prospektive studier har funnet at en øvre armomkrets på <110 mm var den beste enkelt antropometriske prediktoren for dødsfallet fra underernæring innen seks måneder.
  • Hudfolder.

NB: standardiserte referansetabeller må være aktuelle for bruk hos en bestemt etnisk gruppe og kan ikke være nøyaktig for eldre populasjoner.

Til undersøkelse av underernærte barn i utviklingsland anbefaler WHO:

  • Blodsukker
  • FBC og film
  • Urin MC & S
  • Avføring OC & P
  • Serumalbumin
  • HIV test
  • U & Es

NB: tuberkulinhudtesting er mindre pålitelig i underernærte barn.

Tilleggstester for å vurdere næringsstatus kan omfatte:

  • Jernstudier, folat, B12.
  • Pre-albumin, transferrin, retinolbindende protein (bedre kortsiktige indikatorer på proteinstatus enn albumin alene).
  • TFTs.
  • Celiac serologi.
  • Kalsium, fosfat, sink.
  • Vitaminnivåer - hvis mangel er mistenkt.

Mest nøyaktige bevis på underernæring hos eldre pasienter er hypokolesterolemi og hypoalbuminemi9.

Ledelse

Generelle tiltak for eldre i Storbritannia

  • Generelle ernæringsmessige råd. Bevis tyder på at kostholdsråd med eller uten orale kosttilskudd kan forbedre vekt, kroppssammensetning og gripstyrke10.
  • Bruk av kosttilskudd - mer effektivt enn næringsrådgivning alene11. Tilskudd gir en liten, men konsistent vektøkning hos eldre mennesker. Dødelighet kan reduseres hos eldre mennesker som er underernærte12.
  • Manglende evne til å handle / tilberede måltider - se sosiale tjenester, måltider hjemmehjelp, samfunnsdieter, lokale dagstasjoner.
  • Faktorer som økende antall mennesker til stede ved måltider13, forbedring av måltidenes smak og å finne den optimale tiden på dagen og plassering av måltider kan også forbedre inntaket.
  • Vanskelighetsgrad med fôrutstyr - referer til ergoterapi for å vurdere hjelpemidler / utstyr.
  • Kvalme - vurdere antiemetikk.
  • Oral patologi - behandle hvis tilstede.
  • Dysfagi - undersøk og referer til tale- og språkterapi. Hvis ikke egnet til behandling, bør du vurdere puréed mat eller fortykkede væsker.

Akutt styring av den alvorlig underernærte5

  • Klinisk vurdering - se etter eksisterende dehydrering, infeksjon, anemi, hypoglykemi.
  • Riktig støt og dehydrering og gjenopprette elektrolyttbalansen. Retningslinjer for nasjonale institutter for helse og omsorg (NICE) angir at elektrolytt- og væskebalanse ikke trenger å korrigeres før fôring, men skal gjøres ved siden av1. Omvendt underernæring uten overbelastning av hjerte-, nyre-, gastrointestinale eller leverfunksjon.
  • Det må tas forsiktighet for å unngå refeeding syndrom14. Refeeding syndrom er de potensielt dødelige forskyvningene i væsker og elektrolytter som kan forekomme hos underernærte pasienter som får kunstig refeeding, enten parenteral eller enteral. Biokjemiske egenskaper inkluderer:
    • Vannbalanseavvik
    • Unormal glukosemetabolisme
    • hypofosfatemi
    • hypomagnesemi
    • hypokalemi
    • Tiaminmangel

    Pasienter med høy risiko for refeeding syndrom inkluderer de med:

    • Anoreksia.
    • Kronisk alkoholisme.
    • Kreft.
    • Postoperativ nedbrytning.
    • Eldre pasienter med comorbiditeter og nedsatt fysiologisk reserve.
    • Ukontrollert diabetes mellitus.
    • Kronisk underernæring:
      • Marasmus.
      • Langvarig fasting eller lav-energi diett.
      • Morbid fedme med dypt vekttap.
      • En pasient med høy belastning befunnet seg for> 7 dager.
      • Malabsorptivt syndrom (f.eks. Inflammatorisk tarmsykdom, kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, kort tarmsyndrom).
    • Langvarig bruk av antacida.
    • Langvarig bruk av diuretika.

    For å forhindre refeeding syndrom1:

    • Refeeding bør startes med ikke mer enn 50% av energikravene hos "pasienter som har spist lite eller ingenting i mer enn fem dager", med frekvensen økende dersom det ikke oppdages noen refleerende problemer ved klinisk og biokjemisk overvåkning.
    • For høyrisikopasienter bør næringspåvirkning av energi startes sakte (maksimalt 0,042 MJ / kg / 24 timer), og øker for å tilfredsstille eller overgå fulle behov i løpet av 4-7 dager.
    • Hos pasienter som er svært underernærte (BMI ≤14 eller ubetydelig inntak i to uker eller mer), bør refeeding starte med maksimalt 0,021 MJ / kg / 24 timer, med hjerteovervåking på grunn av risiko for hjertearytmier.
    • Muntlig, enteral eller intravenøs (IV) kosttilskudd av kalium, fosfat, kalsium og magnesium bør gis dersom blodnivået ikke er høyt før det etterfølges.
    • Sjekk elektrolyttnivåer en gang daglig i en uke og minst tre ganger i den følgende uke.
  • Eventuelle alvorlig underernærte barn med umiddelbart livstruende komplikasjoner bør stabiliseres og behandles i et pasientmiljø. Refeeding bør starte ved 100 kcal / kg / dag, hver 2. time og er vanligvis med en melkbasert formel kalt F-75. De med alvorlig underernæring uten komplikasjoner og som er i stand til å akseptere og tolerere terapeutisk mat, kan overvåkes hos poliklinikker og behandles i samfunnet. De bør refunderes ved 175 kcal / kg / dag, vanligvis med en terapeutisk fôr kjent som F-1005.
  • Hos barn er det ofte en eksisterende infeksjon. Dette har en så høy prevalens at WHO anbefaler bruk av empiriske antibiotika de første syv dagene.
  • Vitamintilskudd bør påbegynes umiddelbart, før og i de første 10 dagene av refeeding1.
  • Hypoglykemi bør behandles med IV glukose og / eller oral sukrose.
  • Saker som viser hypotermi krever oppvarming.
  • Rehabiliteringsfase av behandling: starter som barnets appetitt vender tilbake, vanligvis en uke etter at behandlingen er startet. Mange viktige næringsstoffer er fortsatt mangelfull. I utviklingsverdenen har fortified spreads (som peanøttsmør som bærer proteinrikt melkpulver og mikronæringspulver) blitt brukt til å behandle akutt, moderat underernæring i samfunnet.
  • Fremgang overvåkes ved regelmessig veiing med vektøkningsmål på 10-15 g / kg / dag. Returbesøk hos poliklinikker kan stoppe når antropometri og klinisk vurdering viser at barnet har gjenopprettet.
  • Identifiser årsaker og involver familie / samfunn i forebygging av tilbakefall.

Barnehage ernæringssentre, bosted ernæring sentre, primære helseklinikker og bosted rehabilitering kan, hvis det er tilstrekkelig resourced og planlagt, være effektiv i behandlingen av alvorlig underernæring15.

komplikasjoner

Konsekvensene av underernæring inkluderer16:

  • Forringet immunrespons og økt infeksjonsrisiko.
  • Redusert muskelstyrke.
  • Forringet sårheling.
  • Forringet psykososial funksjon, inkludert dårlig kognisjon og økt avhengighet.
  • Forringet utvinning fra sykdom og kirurgi.
  • Dårligere helseutfall.
  • Dårlig livskvalitet17.

Prognose

Alvorlig underernæring hos barn har en dødsfall på 5-60%. Fattighetsraten for kwashiorkor er høyere enn de for marasmus5.

Forebygging

Hos voksne (NICE retningslinjer)1

Screening for underernæring og for de som er i risiko for å utvikle den, bør foregå som følger:

  • Alle sykehuspatienter ved opptak og gjentas på ukentlig basis under opptak.
  • Alle polikliniske deltakere ved første klinikkavtale.
  • Ved å gå inn i et pleiehjem.
  • Ved førstegangsregistrering hos lege og opportunistisk ved for eksempel influensavaksinasjon.
  • Der klinisk bekymring eksisterer.

Alternativer for næringsstøtte inkluderer bruk av oral, enteral eller parenteral næring alene eller i kombinasjon.

Lege foreskriver mye oral kosttilskudd. Det er svært viktig å registrere høyde, vekt eller andre markører av ernæringsstatus før forskrivning.

Bruke oral næringsstøtte:

  • Bruk passende stivede standardmatvarer som førstegangsbehandling av underernærte pasienter før bruk av kosttilskudd.
  • Bruk alltid sammen med passende kostholdsråd.
  • Ikke foreskrive på lang sikt uten regelmessig overvåking og revurdering.
  • Ernæringsmessige behov og matinntak bestemmer antall tilskudd som trengs - vanligvis ikke mer enn 500-600 kcal daglig (omtrent to kartonger med slurkfoder), med mindre det er tatt vare på en diettist.
  • Kosttilskudd skal gis mellom måltider og ikke med eller i stedet for et måltid.
  • Prøv forskjellige smaker og typer feeds for å unngå kjedsomhet.
  • Kun foreskrevet på NHS for godkjente betingelser for rådgivende komite for grenseoverskridende stoffer (korttarmssyndrom, malabsorbsjonssyndrom, preoperativ forberedelse av underernærte pasienter, inflammatorisk tarmsykdom, total gastrektomi, dysfagi, tarmfistel, sykdomsrelatert underernæring) .

Vurder nøye samtykkeproblemene og om bestemmelsen / tilbaketrekningen av næringsstøtte er hensiktsmessig - GMC-veiledning er tilgjengelig18.

I barndommen

  • God prenatal ernæring - Betydningen av pre-konseptuell og antenatal omsorg.
  • Fremme av amming.
  • Helsefremmende / utdanning - regelmessig aldersrelatert ernæringsrådgivning og rådgivning i barndommen.
  • Spesifikke programmer som adresserer mikronæringsstofftilskudd / befestering (f.eks. Vitamin D, jod) i henhold til befolkningsbehov.
  • Forbedring av hygiene og hygiene for å redusere smittsomme sykdommer og parasittiske belastninger.
  • Globalt politisk og økonomisk engasjement for å nå FNs tusenårsutviklingsmål - spesielt: reduksjon av nivåer av ekstrem fattigdom og sult til halvår 1990 nivåer innen 2015.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Underernæring. Hva sykepleiere som arbeider med barn og unge trenger å vite og gjøre; Royal College of Nursing

  • Håndtering av alvorlig underernæring: en håndbok for leger og andre eldre helsearbeidere; Verdens Helseorganisasjon

  • Administrere voksen underernæring i Fellesskapet

  • BAPEN ernæring nettsted for fagfolk

  • Å hjelpe eldre mennesker opprettholder et sunt kosthold: En gjennomgang av hva som fungerer; Public Health England (februar 2017)

  1. Ernæringsstøtte hos voksne: oral næringsstøtte, enteral tube fôring og parenteral ernæring; NICE Klinisk Retningslinje (2006)

  2. Muller O, Krawinkel M; Underernæring og helse i utviklingsland. CMAJ. 2005 aug 2173 (3): 279-86.

  3. Russell CA, Elia M; Underernæring i Storbritannia: hvor begynner det? Proc Nutr Soc. 2010 november69 (4): 465-9. doi: 10,1017 / S0029665110001850. Epub 2010 16 juni.

  4. Blader M; Underernæring i Storbritannia. Perspektiv offentlig helse. 2013 mai133 (3): 148-9. doi: 10.1177 / 1757913913484877.

  5. Manary MJ, Sandige HL; Behandling av akutt moderat og alvorlig barndom underernæring. BMJ. 2008 nov 13337: a2180. doi: 10.1136 / bmj.a2180.

  6. Underernæring Universal Screening Tool (MUST); British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)

  7. Mini Ernæringsvurdering

  8. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al; Validering av kortfattet Mini Nutritional Assessment (MNA-SF): et praktisk verktøy for identifisering av ernæringsstatus. J Nutr Health Aging. 2009 november 13 (9): 782-8.

  9. Robertson RG, Montagnini M; Geriatrisk svikt for å trives. Er Fam-lege. 2004 jul 1570 (2): 343-50.

  10. Baldwin C, Uker CE; Kostholdsråd med eller uten orale kosttilskudd for sykdomsrelatert underernæring hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2011 7 september (9): CD002008. doi: 10.1002 / 14651858.CD002008.pub4.

  11. Milne AC, Avenell A, Potter J; Meta-analyse: protein- og energitilskudd hos eldre mennesker. Ann Intern Med. 2006 Jan 3144 (1): 37-48.

  12. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al; Protein og energitilskudd hos eldre som er utsatt for underernæring. Cochrane Database Syst Rev. 2009 15 april (2): CD003288. doi: 10.1002 / 14651858.CD003288.pub3.

  13. Nijs KA, de Graaf C, Kok FJ, et al; Effekt av familie stil måltider på livskvalitet, fysisk ytelse og kroppsvekt i sykehjemets innbyggere: klyngesammenhengende kontrollert studie. BMJ. 2006 mai 20332 (7551): 1180-4. Epub 2006 5 mai.

  14. Mehanna HM, Moledina J, Travis J; Refeeding syndrom: hva det er, og hvordan å forebygge og behandle det. BMJ. 2008 juni 28336 (7659): 1495-8.

  15. Ashworth A; Effektivitet og effektivitet av samfunnsbasert behandling av alvorlig underernæring. Mat Nutr Bull. 2006 Sep27 (3 Suppl): S24-48.

  16. Saunders J, Smith T; Underernæring: årsaker og konsekvenser. Clin Med (Lond). 2010 Dec10 (6): 624-7.

  17. Rasheed S, Woods RT; Underernæring og livskvalitet hos eldre mennesker: En systematisk gjennomgang og meta-analyse. Aldring Res Rev. 2012 Des 812 (2): 561-566. doi: 10.1016 / j.arr.2012.11.003.

  18. Behandling og omsorg mot slutten av livet: God praksis i beslutningsprosesser; Generell medisinsk råd (mai 2010)

Administrerer type 2 diabetes med trening

Gallestein diett ark