Limbemboli og iskemi
Hjerte-Og Karsykdommer

Limbemboli og iskemi

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Perifer Arteriell sykdom artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Limbemboli og iskemi

  • etiologi
  • Presentasjon
  • undersøkelser
  • Ledelse
  • komplikasjoner
  • Prognose
  • Forebygging

Se separat relatert artikkel Perifer Arteriell sykdom.

Akutt ledd-iskemi skyldes ofte enten akutt trombotisk okklusjon av et tidligere delvis okkludert, trombosert arterielt segment eller til embolus fra et fjernt sted. Uten kirurgisk revaskularisering fører komplett akutt iskjemi til omfattende vevnekrose innen seks timer. Effektene av plutselig arteriell okklusjon avhenger av tilstanden av sikkerhetsforsyningen.[1]

  • Sikkerhetsforsyningen i benet er vanligvis utilstrekkelig med mindre det har eksistert okklusiv sykdom.
  • Den subklave arterien har mange sikkerhetsbeholdere, slik at okklusjon av en større arterie ikke nødvendigvis gjør en øvre lemmer ikke-levedyktig.

Kritisk lemmer iskemi er en tilstand med kronisk iskemisk hvile i smerte, sår eller gangren i ett eller begge ben, som kan tilskrives objektivt bevist arteriell okklusiv sykdom. Kritisk lemme-iskemi innebærer kroniskhet og skal skille seg fra akutt lem iskemi.[2]

etiologi

  • Emboli: for eksempel venstre atrittrombose hos pasienter i atrieflimmer, murmoretrombos etter hjerteinfarkt, protese og abnormale hjerteventiler, aneurysm (aorta, femoral eller popliteal), proksimal atheromatøs stenose, ondartet tumor eller fremmedlegeme.
  • Trombose: De fleste tilfeller av ben-iskemi skyldes tilstedeværelse av trombose på steder med aterosklerotisk innsnevring. Presentasjon av iskemi kan være:
    • Akutt, som et resultat av emboli fra ruptur av proksimal aterosklerotisk plakk eller trombus.
    • Kronisk, vanligvis som følge av gradvis forlengelse av trombus med utvikling av sikkerhetsbeholdere.
  • Traume.
  • Raynauds syndrom.
  • Romsyndrom: Dette skjer når perfusjonstrykket faller under vevstrykk i et lukket anatomisk rom; årsaker inkluderer:
    • Ortopedisk (tibial eller underarmbrudd).
    • Vaskulær: blødning, phlegmasia caerulea dolens (massiv trombose i de store årene av lemmer, forårsaker brutal hevelse som hindrer arteriell strømning).
    • Myk vevsskade (langvarig lemkompresjon, knusskade, brannskader).
  • Medfødte årsaker til begynnelsen av ben-iskemi - f.eks. Aorta-hypoplasi.
  • Iskemi av armen er oftest emboli av hjerteopprinnelse, men kan også skyldes skade på subklaveartarien eller thoracic outlet syndromet.

Presentasjon

  • Historie og undersøkelse bør identifisere alvorlighetsgraden av iskemi og om det er sannsynlig å være embol eller trombotisk.
  • Viktige egenskaper for å skille mellom inkluderer hurtighet i symptomene, egenskaper ved eksisterende kronisk arteriell sykdom, potensiell kilde til embolus og tilstanden av pulser i kontralaterale lemmer.
  • Den berørte delen blir blek, pulseløs, smertefull, lammet, parestetisk og "forsvinne med kald" ('6 Ps').[1]
  • Utbruddet av fast maling av huden medfører uopprettelige endringer.
  • Legen kan være rød når den er avhengig, noe som fører til en feildiagnose av betennelse - f.eks. Gikt eller cellulitt.

undersøkelser

  • Håndholdt Doppler ultralydsskanning kan bidra til å demonstrere gjenværende arteriell strømning.
  • Blodprøver
    • FBC (iskemi forverres av anemi).
    • ESR (inflammatorisk sykdom - f.eks. Gigcelle arteritis, andre bindevevssykdommer).
    • Glukose (diabetes).
    • Lipider.
    • Trombofili skjerm.
  • Hvis diagnosen er i tvil, utfør akutt arteriografi.
  • Undersøkelser for å identifisere kilden til embolus:
    • EKG.
    • Ekkokardiogram.
    • Aortisk ultralyd.
    • Popliteal og femoral arterie ultralyd.

Ledelse

  • Krevende opptak - dette er en nødsituasjon og krever ofte akutt åpen kirurgi eller angioplastikk. Målrettet sensorisk tap krever akutt behandling. Heparinisering er nødvendig umiddelbart (dette kan doble legemidlets bærehastighet), og gi smertestillende behandling.
  • Iskemi etter traumer og akutt trombose kan kreve akutt rekonstruksjon.
  • Lammet må kontrolleres for bevis på kammersyndrom, og om nødvendig bør en fasciotomi utføres.
  • Hvis okklusjonen er embolisk, er alternativene kirurgisk embolektomi (Fogarty balloon embolectomy kateter) eller lokal intra-arteriell trombolyse:
    • Hvis embolektomi med et Fogarty-kateter feiler, utføres et on-bord angiogram og omgå graft eller intraoperativ trombolyse vurderes. Rutinemessig intraoperativ angiografi for arteriell tromboembolektomi har vist seg å være gunstig.[3]
    • Etter vellykket embolektomi er det nødvendig med antikoagulering med heparin for å forhindre tilbakefall. Mange kirurger utsetter heparin i seks timer etter operasjonen for å redusere risikoen for et hematom.[4]
  • Hvis okklusjonen skyldes trombotisk sykdom er alternativene intra-arteriell trombolyse, angioplastikk eller bypass-kirurgi. Hvis på grunn av trombose av et arterielt implantat, er trombolyse det første trinnet.
  • Intra-arteriell trombolyse:[5]
    • For pasienter med akutt arteriell emboli eller trombose har behandling med umiddelbar systemisk antikoagulasjon med unfractionated heparin blitt anbefalt. Dette bør følges av langvarig warfarin hos pasienter med emboli.[6]
    • Et arteriogram utføres og kateteret avviker inn i tromben. Streptokinase-, urokinase- eller vevsplasminogenaktivator (tPA) bør kombineres med heparin og trombolyse fortsetter i 48 timer eller til clotlysis.[1]
    • Fibrinolyse tar vanligvis mellom 6 og 72 timer for å oppnå koagulasjonslysis, og pasienter med lemmerstruende iskemi er ikke kandidater til lokal fibrinolyse og krever fremvoksende embolektomi.
    • Lokal trombolytisk terapi er derfor reservert for pasienter med ikke-livstruende lemmer iskemi.
    • Trombolyse kan akselereres ved å bruke pulsspray gjennom et flertallet hulhullskateter, aspirasjonstrombektomi (debulking trombus aspirasjon) og ved å bruke en høy dose over en kortere tid.
    • Komplikasjoner av trombolyse er blødning, trombose perikateter, hemorragisk slag og distal embolisering.
    • Kontraindikasjoner er kritisk iskemi med nevrologisk underskudd og irreversible iskemiske endringer.
    • Rekombinant vevsplasminogenaktivator (det foretrukne middel): opptil 60-90% av trombosene vil vise klinisk nyttig lysis. Det er imidlertid en høy grad av reocclusion.[1]
    • Etter vellykket lysis kan det være nødvendig å korrigere det underliggende problemet, muligens inkludert angioplastikk eller operasjon.
  • Hvis et lem er irreversibelt iskemisk, vil det bli nødvendig med amputasjon.

Annen ledelse

  • Reduksjon i graden av forverring av underliggende kardiovaskulær sykdom inkluderer regelmessig mosjon, røykeslutt, behandling av hypertensjon og hyperlipidemi, og forbedring av diabeteskontrollen.
  • Behandling av tilhørende og underliggende problemer: behandle anemi eller polycytemi, hjertesykdom.
  • Lavdose aspirin eller klopidogrel. Warfarin hvis det er angitt på annen måte.
  • Angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hemmere har vist seg å redusere morbiditet og dødelighet på grunn av kardiovaskulær sykdom hos pasienter med perifer arteriell sykdom med 25%.
  • Statiner for å redusere total og lav tetthet lipoprotein (LDL) kolesterol.

komplikasjoner

  • Reperfusjonsskade kan forårsake mer skade enn den første iskemien:
    • Neutrofile migrerer inn i det reperfuserte vevet og forårsaker skade.
    • Lemmahevelse på grunn av økt kapillærpermeabilitet kan forårsake et romsyndrom.
    • Lekkasje fra skadede celler kan forårsake acidose og hyperkalemi (fører til hjertearytmier) og myoglobinemi (fører til akutt tubulær nekrose).
  • Kroniske smertesyndrom: Akutt fullstendig iskemi kan føre til perifer nerveskade.

Prognose

  • Fullstendig akutt iskemi vil føre til omfattende vevnekrose innen seks timer med mindre lemmet er kirurgisk revaskularisert.[4]
  • Dødeligheten forbundet med akutt iskemi forblir høy, da trombose eller emboli ikke sjeldent er en pre-terminal hendelse hos pasienter som dør av andre årsaker, for eksempel hjertesvikt.
  • En Cochrane gjennomgang av kirurgi mot trombolyse fant ingen generell forskjell i lemmer eller død på ett år mellom første operasjon og første trombolyse. Trombolyse kan være forbundet med en høyere risiko for pågående lemmeriskemi og hemorragiske komplikasjoner, inkludert slag. Den høyere risikoen for komplikasjoner må balanseres mot operasjonsrisiko hos hver person.[7]
  • Kirurgisk behandling av iskemi hos akutt lem har en 30-dagers dødelighet på 15-25%, hovedsakelig på grunn av relaterte komplikasjoner.[8]

Forebygging

  • Langvarig antikoagulasjon for potensielle årsaker til tromboembolisme.
  • Primær forebygging av kardiovaskulær sykdom; sekundær forebygging av kardiovaskulær sykdom.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  1. Akutt lemmer iskemi; Kirurgisk veileder

  2. Ballard JL, Mills JL Sr; Kirurgisk styring av kritisk lemsjiktemi. Tech Vasc Interv Radiol. 2005 Dec8 (4): 169-74.

  3. Ebner H, Zaraca F, Randone B; Rollen av intraoperativ angiografi i arteriell tromboembolektomi for ikke-traumatisk akutt øvre ledd-iskemi. Chir Ital. 2004 mai-juni56 (3): 345-50.

  4. Callum K, Bradbury A; ABC av arteriell og venøs sykdom: Akutt lemmer iskemi. BMJ. 2000 Mar 18320 (7237): 764-7.

  5. Kessel DO, Berridge DC, Robertson I; Infusjonsteknikker for perifer arteriell trombolyse. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (1): CD000985.

  6. Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, et al; Antitrombotisk terapi i perifer arteriell okklusiv sykdom: Den syvende ACCP-konferansen om antitrombotisk og trombolytisk terapi. Bryst. 2004 Sep126 (3 Suppl): 609S-626S.

  7. Berridge DC, Kessel DO, Robertson I; Kirurgi versus trombolyse for første behandling av akutt lem iskemi. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Juni 66: CD002784. doi: 10.1002 / 14651858.CD002784.pub2.

  8. Giannini D, Balbarini A; Trombolytisk terapi i perifer arteriell sykdom. Curr Drug Mål Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Sep4 (3): 249-58.

Epidermoid og Pilarcyster Sebaceous cyster

Bryst screening