Stedfortreder Prescription for Opioid Dependence

Stedfortreder Prescription for Opioid Dependence

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Medisiner for rusmiddelavhengighet artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Stedfortreder Prescription for Opioid Dependence

  • Mål og fordeler med behandling
  • Før behandling påbegynnes
  • GPs rolle
  • Metadon eller buprenorfin?
  • Induksjon på metadon og buprenorfinbehandling
  • Apotekets rolle
  • Overvåket forbruk
  • Gjennomgå behandling
  • Hva skal jeg gjøre hvis behandlingen ikke feiler
  • Vedlikehold som foreskriver opioidavhengighet

Denne artikkelen oppsummerer veiledningen om substituttskriving for opioidavhengighet fra retningslinjene for narkotikamisbruk og avhengighet i fellesskap produsert av Department of Health, den skotske regjeringen, den walisiske forsamlingsregeringen og Northern Ireland Executive. Retningslinjene ble sist oppdatert i september 20071.

Ytterligere informasjon er lagt til fra veiledningen om farmakologisk behandling av rusmisbruk utgitt av British Association for Psychopharmacology (BAP), publisert i 20122.

Denne artikkelen bør leses sammen med den separate narkotikamisbruk og avhengighetsartikkelen.

Metadon og buprenorfin er begge godkjent av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for behandling og forebygging av uttak fra opioider og vedlikeholdsprogrammer3.

Mål og fordeler med behandling

Formålet med forskriving av opioidavhengighet er å:

  • Reduser eller forhindrer abstinenssymptomer.
  • Gi mulighet til å stabilisere stoffinntak og livsstil mens du bryter med ulovlig narkotikabruk og tilhørende usunn risikooppførsel.
  • Fremme en prosess for endring i narkotikaopptak og risikoadferd.
  • Hjelp til å opprettholde kontakt og gi mulighet til å jobbe med pasienten.

Narkotikabehandling ved hjelp av substituttskriving bidrar til å beskytte mot en rekke skader, inkludert:

  • Risiko for overdosering
  • Blodbårne infeksjoner
  • Risiko for å fornærme

Før behandling påbegynnes

Før du bestemmer deg for å foreskrive, bør du foreta en full vurdering, og det skal utarbeides en omsorgs- eller behandlingsplan med pasienten. Se egen vurdering av narkotikaavhengighet.

Ansvaret for forskrivning ligger hos personen som signerer reseptbeløpet.

Vurder bare erstatning medisinering hvis:

  • Opiater blir tatt regelmessig (vanligvis daglig).
  • Det er tegn på nåværende avhengighet.
  • Pasienter er motivert til å endre noen aspekter av stoffmisbruk.
  • Vurdering har vist behovet for behandling (f.eks. Historie, undersøkelse, legemiddelprøving).
  • Du er fornøyd med at pasienten vil overholde forskrivningsregimet.
  • Pasienten mottar ikke resept fra en annen kliniker.

Pasienten må være fullt informert før behandlingen påbegynnes, inkludert:

  • Forstå begrunnelsen for behandling.
  • Forstå forventningene til dem (f.eks. Daglig oppmøte, overvåket forbruk).
  • Kunnskap om risikoen ved induksjon.
  • Kunnskap om farene ved samtidig bruk av sentralnervesystemet (CNS) depressiva.
  • Forstå viktigheten av å holde medisin vekk fra barn.

Se separat kontrollert narkotika artikkel, som inneholder detaljer om deres forskrift og registrering.

GPs rolle4

I 2011 produserte Royal College of General Practitioners veiledning for bruk av substituttskriving ved behandling av opioidavhengighet i primærhelsetjenesten. Hovedpoengene er som følger:

  • Alle lege har plikt til å yte grunnleggende medisinske tjenester til personer som er avhengige av opioider, og de bør screene pasienter for narkotikamisbruk.
  • Hvis det blir bedt om avgiftning og / eller erstatning av forskrift, kan en lege etter en innledende vurdering henvende seg til lokalsamfunnet for narkotikamisbruk, og det er vanligvis lokalt avtalt retningslinjer for felles omsorg. En omsorgsplan mellom stoffmisbrukeren og tjenesteleverandøren kan da utarbeides.
  • En lege kan ha en spesiell klinisk interesse i behandling av stoffmisbruk i primærhelsetjenesten, og kan ta mer ansvar i behandlingen av pasienter, særlig i komplekse tilfeller.
  • En tverrfaglig tilnærming til omsorg er nødvendig.
  • Strenge praksispolitikker rundt omsorgen for rusmisbrukere anbefales.
  • De britiske retningslinjene for narkotikamisbruk og avhengighet bør følges av alle lege.

Metadon eller buprenorfin?

Vurder følgende faktorer når du velger hvilken opiat erstatning å bruke:

  • Pasienterfaring og preferanse.
  • Prescriber erfaring med medisiner.
  • Sikkerhet - f.eks. Overdoseringsrisiko (buprenorfin kan ha lavere risiko for overdosering - se under underrubrikken "Buprenorfin").
  • Nivå på nåværende opioidbruk.
  • Eventuelle narkotikainteraksjoner hvis du tar andre legemidler eller medisiner.
  • Ifølge bevis er metadon mer sannsynlig å beholde pasienter i behandling.
  • Personer som er avhengige av kodeinpreparater, kan ha nytte av buprenorfin.

NICE anbefaler at hvis begge legemidler er like egnede, bør metadon foreskrives som førstevalg3selv om metadon og buprenorfin virker like effektive5.

Induksjon på metadon og buprenorfinbehandling

Det kan ta 2-4 uker eller mer for å oppnå en optimal dose med metadon, mindre med buprenorfin.

Induksjon bør overvåkes av en lege eller opplært sykepleier3. Målet er å oppnå en dose som vil bety at pasienter opplever minimal forgiftning og minimale abstinenssymptomer.

metadon

Det er fare for overdosering ved induksjon på metadon, høyest i løpet av de første to ukene. Denne risikoen øker hvis:

  • Det er lav opioid toleranse.
  • Andre CNS depressanter, inkludert alkohol og benzodiazepiner, brukes også.
  • Startdosen er for høy.
  • Økningen i dosen er for rask.
  • Det er langsom metadonklarering (en dose tolerert på dag 1 kan bli giftig på dag 3).
  • Polysubstance misbruk fortsetter. Metadonrelaterte dødsfall ser ut til å være primært relatert til respiratorisk depresjon under første behandling sammen med polysmisbruk misbruk6.

Risikoen for toksisitet kan reduseres ved:

  • Forsiktig vurdering på forhånd.
  • Identifikasjon av høyrisikopasienter.
  • Unngå for høye startdoser.
  • Unngå rask dosøkning.
  • Hyppig overvåking under induksjon.
  • Overvåket forbruk.
  • Forklarer tidlige tegn på overdosering til pasient og omsorgspersoner.

Andre hensyn:

  • Noen antidepressiva kan interagere med metadon (spesielt trisykliske og fluvoxamin).
  • Antipsykotika kan øke risikoen for toksisitet og potensere de hypotensive og beroligende effektene av metadon.
  • Ekstrem forsiktighet og ekspertuttalelse er nødvendig før du starter metadon i leversykdom i sluttstadiet.
  • Det kan være interaksjon med HIV-medisiner. Diskuter med spesialisten som foreskriver disse.

Metadon dosering (NB: Disse dosene gjelder for pasienter med normal kroppsvekt, kroppsmasseindeks, leverfunksjon og nyrefunksjon):

  • Metadon bør foreskrives som 1 mg i 1 ml oral oppløsning.
  • Den første daglige dosen er vanligvis 10-30 mg, men kan være 10-20 mg hvis toleransen er lav eller usikker.
  • Erfarne og kompetente klinikere med pasienter som er tolerante og sterkt avhengige, kan bruke opptil 40 mg daglig som en første dose.
  • En tilleggsdose på samme dag kan vurderes hvis det foreligger bevis for vedvarende opioidavbrudd.
  • Oppfølg pasienten ofte i begynnelsen av behandlingen.
  • Hvis dosejustering er nødvendig i den første uken, må du ikke øke med mer enn 5-10 mg på en dag. En total ukentlig økning bør vanligvis ikke overskride 30 mg over startdags dose.
  • Doser kan da økes trinnvis etter den første uken, opptil totalt 60-120 mg daglig (til og med mer er nødvendig).
  • La noen dager gå mellom hver doseøkning.
  • Det kan ta flere uker å nå ønsket dose slik at pasienten føler seg komfortabel og ikke lenger bruker heroin.

buprenorfin

  • Risikoen for overdosering i induksjonsfasen er mindre med buprenorfin. Dette skyldes at det ved lave doser virker som en potent opioidagonist, men ved økende doser har den blandede agonist-antagonistegenskaper. Dette betyr at økende doser ikke produserer mer intense opioide effekter. Det er imidlertid fortsatt risiko for overdosering hos personer med lav opioidtoleranse og de som også bruker CNS-depressiva som alkohol.
  • Uttak kan også utsettes hvis det ikke er nok tid mellom siste bruk av opioid og administrering av buprenorfin (se nedenfor).
  • Det er større risiko for at buprenorfin kan misbrukes ved injeksjon eller intranasalt.
  • Ekstrem forsiktighet og ekspertuttalelse er nødvendig før du starter buprenorfin i sluttstadiet leversykdom.
  • Det kan være interaksjon med HIV-medisiner. Diskuter med spesialisten som foreskriver disse.

Buprenorfindosering (NB: Disse dosene gjelder for pasienter med normal kroppsvekt, kroppsmasseindeks, leverfunksjon og nyrefunksjon):

  • Et foreslått regime er å starte ved en lav dose på 4 mg på dag 1 og øke til 8-16 mg på dag 2 og deretter.
  • 12-16 mg daglig er den vanlige dosen som trengs, men noen pasienter kan trenge opptil 32 mg.
  • Regelmessig vurdering og gjennomgang bør gjennomføres.
  • Når buprenorfin gis til en opiatavhengig person som fortsatt har sirkulerende opioidagonister, kan det forekomme utfelt tilbaketrekning.Dette skyldes at buprenorfin hemmer agonisten. For å unngå dette:
    • Vent til det er tegn på uttak før den første dosen er gitt.
    • Hvis dette ikke er mulig, vent til 6-12 timer etter siste bruk av heroin (eller andre kortvirkende opioider) eller 24-48 timer etter siste dose metadon. Dersom pasienter tar> 30 mg metadon daglig, er de mindre sannsynlig å tolerere overføring til buprenorfin.

Buprenorfin-nalokson7

Opioidantagonisten naloxon er tilgjengelig i en kombinert sublingual tablett med buprenorfin (merkenavnet Suboxone®). Tanken bak denne forberedelsen er at den motvirker misbruk. Hvis tabletten knuses og injiseres, har naloxon høy biotilgjengelighet og er sannsynlig å utfelle uttak i en opioidavhengig person. Naloxon har lav biotilgjengelighet når tabletten tas sublinguelt. Tabletten kommer i to styrker - 2 mg buprenorfin / 500 mikrogram nalokson og 8 mg buprenorfin / 2 mg nalokson. Utgitt som buprenorfin, er dosen 2-4 mg daglig, med ytterligere økning i henhold til pasientrespons innenfor rammen av regimer anbefalt i British National Formulary (BNF).

En studie viste at både metadon og buprenorfin-naloksonkombinasjon var effektiv for å redusere bruk av heroin. I denne, om enn liten studie, ga buprenorfin-naloksonkombinasjon en større reduksjon i heroinbruksdager enn metadon8. BAP-retningslinjene sier at noen spesialister foretrekker kombinasjonen på grunn av sin bedre toleranse, bivirkningsprofil og lettere dosereduksjon til avholdenhet2.

Apotekets rolle

  • Det bør være et godt forhold mellom foreskriveren og apoteket som utsteder reseptbeløpet.
  • Apoteket må ha kapasitet til å ta på seg en ny pasient, inkludert konsumert konsum hvis det er nødvendig, og pasienten skal bli introdusert til dem.
  • Farmakologen skal kunne gi tilbake til forskriveren hvis det ikke er i overensstemmelse med behandlingen, eller hvis de har bekymringer for pasienten.

Overvåket forbruk

  • Overvåket forbruk er vanligvis av en farmasøytisk apotek. Den som overvåker forbruket, må være kompetent.
  • Pasientens personvern og verdighet må vurderes.
  • Buprenorfin er mindre lett å føre tilsyn med, da det tas sublinguelt.
  • Den vanlige situasjonen er at konsumert konsum utføres i tre måneder. Dette kan imidlertid variere i henhold til pasientens forhold og nivå av overholdelse.
  • Gjennomgå behovet for kontrollert konsum regelmessig.
  • Det kan være lokale retningslinjer og protokoller rundt dette.
  • Det kan være nyttig å re-introdusere overvåket forbruk dersom behandlingen mislykkes.
  • Avslapning av overvåket forbruk kan fungere som et insentiv hvis fremskritt blir gjort.
  • Foreskriveren må være sikker på at overholdelse skal opprettholdes før oppsynsforbruket opphører.
  • Ikke stopp oppsyn i forbruket hvis:
    • En stabil dose er ikke nådd.
    • Det er fortsatt og ustabil rusmisbruk, inkludert alkohol.
    • Det er betydelig ustabil psykisk sykdom eller risiko for selvskader.
    • Det er bekymringer om sikkerheten til lagring av medisinering hjemme der barn er tilstede.
    • Det er bekymring for at legemidlet kan viderekobles eller brukes uhensiktsmessig.

Gjennomgå behandling

Fremgang bør vurderes jevnlig, se på respons på behandling på følgende områder:

  • Misbruk av narkotika og alkohol.
  • Fysisk og psykisk helse.
  • Sosial funksjon.
  • Angrep og straffesaker.

Gjentatt risikovurdering må gjennomføres og eventuelle risikoer bør utheves til pasienten.

Drug testing kan gi bevis på fremgang og kan bygges inn i pleieprogrammet.

Hva skal jeg gjøre hvis behandlingen ikke feiler

Målet er å øke intensiteten av programmet.

  • Sørg for at medisiner er på et optimalt nivå.
  • Vurder å bytte til en annen erstatning medisinering.
  • Øk nøkkelbearbeiding.
  • Øk psykososiale tiltak.
  • Øk overvåket forbruk.
  • Hvis et tilbakefall har oppstått, prøv å oppdage hva som har utløst det, og bidra til å utvikle teknikker for å unngå dette i fremtiden.
Hvis en pasient har mistet sin daglige oppsamling av opioid i tre dager, kan de ha mistet toleransen mot stoffet og kan være i fare for overdosering når neste dose tas. Dette er mer sannsynlig med metadon enn med buprenorfin. Det bør være et system på plass slik at apoteket varsler forskriftet om dette har skjedd. Dette bør innledes med en hastende gjennomgang av pasienten av foreskriveren før apoteket kan utstede neste dose.

Beslutninger om å utelukke pasienten fra en narkotikabehandlingstjeneste bør ikke tas lett. Det kan sette dem i økt risiko for overdosering, fornærme og få en blodbåren infeksjon. Det kan også øke risikoen for noen avhengige barn eller sårbare voksne i hjemmet. Det bør vurderes om å tilby behandling ved en annen lokal tjeneste eller innstilling.

Vedlikehold som foreskriver opioidavhengighet

  • Noen mennesker er i stand til å oppnå abstinens raskt; andre trenger langsiktig støtte og langvarig oppioid-substituttskriving. I noen mennesker kan det ta måneder eller år for all ulovlig rusmiddelmisbruk for å stoppe.
  • Vedlikehold er mer hensiktsmessig hos voksne med en lang historie av rusmiddelavhengighet enn hos unge mennesker. Forekomsten av opioidbruk hos ungdom er økende, men avhengighetshistorien er vanligvis kort, så målet bør være substitusjon etterfulgt av avgiftning og avholdenhet2.
  • Dette trenger regelmessig gjennomgang og må være en del av et sosialt og psykologisk støtteprogram.
  • Lokale protokoller og retningslinjer bør utarbeides.
  • Pasienter må vanligvis settes hver annen uke i utgangspunktet, og hvis de er stabile, kan de ses månedlig. Noen ganger kan de ses mindre ofte hvis det er veldig stabilt.
  • Overvåket forbruk er vanligvis nødvendig, og NICE anbefaler at metadon og buprenorfin administreres daglig, under tilsyn, i minst de tre første månedene3.
  • Tilfeldig legemiddelprøving kan være nyttig, minst to ganger i året.
  • Gjennomgang bør dekke de samme områdene som beskrevet i avsnittet "Gjennomgå behandling" ovenfor.
  • NICE anbefaler at metadon og buprenorfin både kan brukes i vedlikeholdsbehandling, og hvis begge legemidler er like egnede, bør metadon brukes som førstevalg3.

metadon

  • Doseinduksjon og stabilisering utføres først.
  • Pasienter opprettholdes vanligvis på metadondoser mellom 60 mg og 120 mg daglig.
  • Overvåket forbruk er vanligvis nødvendig.
  • Revurdering er nødvendig hvis metadon blir savnet i tre dager eller mer. Hvis dette er fem dager eller mer, er det nødvendig å vurdere toleranse før metadon blir injisert igjen.

buprenorfin

  • Doseinduksjon og stabilisering utføres først.
  • Daglige doser mellom 12 mg og 16 mg (og kan være opptil 32 mg) brukes vanligvis til langvarig forskrivning.
  • Alternativ dagsdosering kan passe noen pasienter.
  • Reassessering kreves dersom buprenorfin blir savnet i tre dager eller mer. Dosen må kanskje reduseres og re titrert.
  • Hvis dette er fem dager eller mer, er det nødvendig med vurdering av opiatmisbruk før buprenorfin inntas igjen. Dette bidrar til å unngå utfelling av uttak.

Andre orale opioider

Orale opioider, bortsett fra metadon og buprenorfin, som dihydrokodein og oral morfinpreparater med langsomt frigjøring, er ikke lisensiert i Storbritannia for behandling av opiatavhengighet. De skal normalt ikke brukes i samfunnet. De brukes i noen tilfeller av spesialistklinikere.

Injiserbar opioidbehandling9

  • Dette er mindre etablert og mindre godkjent som en form for vedlikeholdsbehandling, selv om noen langsiktige pasienter fortsatt får injiserbare opioider under det som er referert til som "British System".
  • Det er også kjent som heroinassistert behandling (HAT).
  • Det er en behandling på andre linjer som bare bør vurderes etter spesialistvurdering hvis metadon og buprenorfinbehandling ikke er egnet eller ikke har hatt den forventede fordelen.
  • En Cochrane-gjennomgang fant at oral behandling er overlegen mot injiserbar behandling for å redusere narkotikarelaterte atferd med høy risiko for HIV-overføring (men ikke seksuell risiko)2.
  • En ny form for injiserbar opioidbehandling blir introdusert i noen områder av Storbritannia, modellert på sveitsiske og nederlandske kontrollerte injiserbare vedlikeholdsklinikker, for pasienter som ikke har hatt nytte av normale behandlinger.
  • Smugling og overdosering er de viktigste bekymringene for de ansatte som jobber hos HAT-sentrene.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Narkotikamisbruk på over 16 år: opioidavgiftning; NICE Klinisk retningslinje (juli 2007)

  • Narkotikamisbruk: Psykososiale tiltak; NICE Klinisk retningslinje (juli 2007)

  1. Drug misbruk og avhengighet britiske retningslinjer for klinisk ledelse; Dept of Health (England), Den skotske regjeringen, Welsh Assembly Government og Northern Ireland Executive (2007)

  2. Bevisbaserte retningslinjer for farmakologisk behandling av rusmiddelmisbruk, skadelig bruk, avhengighet og comorbiditet: anbefalinger fra BAP; British Association for Psychopharmacology (mai 2012)

  3. Metadon og buprenorfin for behandling av opioidavhengighet; NICE Technology Appraisal Guidance, januar 2007

  4. Veiledning for bruk av substituttskriving ved behandling av opioidavhengighet i primærhelsetjenesten; Royal College of General Practitioners (2011)

  5. Nielsen S, Larance B, Degenhardt L, et al; Opioidagonistbehandling for farmasøytiske opioidavhengige personer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 9. mai (5): CD011117. doi: 10.1002 / 14651858.CD011117.pub2.

  6. Modesto-Lowe V, Brooks D, Petry N; Metadon dødsfall: risikofaktorer i smerte og avhengige populasjoner. J Gen Intern Med. 2010 apr25 (4): 305-9. doi: 10.1007 / s11606-009-1225-0. Epub 2010 Jan 20.

  7. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (kun UK-tilgang)

  8. Medisinsk assistert gjenoppretting av opiatavhengighet i sammenheng med britisk narkotikastrategi: Metadon og Suboxone (buprenorfin-nalokson) pasienter sammenlignet; J Subst Abuse Treat. 2012 15. juni.

  9. Personalehensyn i heroinassisterte behandlingssentre; J Psykiatriske helsepersonell. 2012 aug19 (6): 563-7. doi: 10.1111 / j.1365-2850.2011.01810.x. Epub 2011 Sep 20.

Mykofenolatmofetil CellCept, Myfenax

Whiplash Neck Sprain