Uterine Rupture

Uterine Rupture

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne en av våre helseartikler mer nyttig.

Uterine Rupture

  • Klassifisering
  • epidemiologi
  • Presentasjon
  • undersøkelser
  • Ledelse
  • komplikasjoner
  • Prognose
  • Forebygging
Komplett uterusbrudd i svangerskapet er en katastrofal begivenhet hvor en tåre med full tykkelse utvikler seg, og åpner uterus direkte i bukhulen. Det krever rask kirurgisk oppmerksomhet for å beskytte maternelle og spedbarnsmessige resultater.

De fleste forekommer under arbeidskraft; imidlertid livmor arr etter tidligere keisersnitt kan ruptur i tredje trimester før noen sammentringene forekommer.

Klassifisering

  • Okkult eller ufullstendig brudd refererer til en kirurgisk arr separasjon, men det viscerale brystet forblir intakt. Det er vanligvis asymptomatisk og krever ikke nødoperasjon.
  • Komplett brudd kan være:
    • Traumatisk:
      • En bilulykke.
      • Feil bruk av oksytoksyre.
      • Et dårlig utført forsøk på operativ vaginal tilførsel (typisk breech-ekstraksjon med en ufullstendig dilatert livmoderhals).
      • (Operativ hysteroskopi i ikke-gravid kvinne).
    • Spontan:
      • De fleste pasienter har enten hatt en keisersnitt eller en historie med traumer som kunne ha forårsaket permanent skade.[1]
      • Pasienter kan ikke ha en operasjonshistorie, men et svekket livmor på grunn av mangfoldighet, spesielt hvis de har en gammel lateral cervikal lacerasjon.

epidemiologi

forekomst

Uterinbrudd i et unscarred livmor oppstår ekstremt sjelden (6,1 / 10 000 leveranser).[2]Etter en tidligere keisersnitt øker forekomsten til 22-74 / 10.000 leveranser hvis vaginal fødsel etter keisersnittet (VBAC) er forsøkt[3].

Risikofaktorer

  • 87% av tilfellene forekommer hos kvinner som har hatt tidligere keisersnitt:[2]
    • Klassiske vertikale og T-formede snitt gir en høyere risiko for senere livmoderbrudd enn standard moderne, lavtgående tilnærming.
    • Et mellomleveringsintervall på mindre enn 18-24 måneder øker risikoen.[4]
    • Risikoen ser ut til å være høyere hos kvinner i svangerskapsalderen over 40 uker.
  • Tidligere uterin kirurgi (inkludert myomektomi, curettage, indusert abort, manuell fjerning av morkaken).
  • I 11,5% av tilfellene er det ingen kjent livmoder arr.[2]
  • Uterine anomalier - for eksempel uutviklet livmorhorn.
  • Trauma - for eksempel en kjøretøyulykke.
  • Bruk av roterende pincett.
  • Obstruert arbeidskraft.
  • Induksjon av arbeidskraft - prostaglandiner bør brukes med forsiktighet under arbeidstest.
  • Cervikal laceration.
  • Medisinsk indusert avslutning etter 16 ukers svangerskap.[2]
  • Placenta percreta eller increta.
  • Hydramnios.
  • Makrosomi og fosteranomali - f.eks. Hydrocephalus.
  • Malpresentasjon (panne eller ansikt).
  • Flere graviditet.
  • Choriocarcinom.

Andre prosedyrer med høy risiko for livmorutbrudd inkluderer intern podalisk versjon og utvinning, destruktiv operasjon og manøvrer for å lindre skulderdystoki.

Presentasjon[5]

Behandling av livmorutbrudd avhenger av rask deteksjon og diagnose. De klassiske tegnene (plutselig rive uterin smerte, vaginal blødning, opphør av livmor sammentrekninger, regresjon av fosteret) har vist seg å være upålitelig og ofte fraværende, men noen av følgende bør varsle mistanke:

  • Kardiotokografiske (CTG) abnormiteter, spesielt føtale bradykardi.[4]
  • Alvorlige magesmerter endrer seg slik at det vedvarer mellom sammentrekninger.
  • Brystsår eller skulderspiss smerte og plutselig kortpustethet.
  • Smertesmerter og ømhet.
  • Unormal vaginal blødning eller grov hematuri.
  • Stopp av tidligere effektive livmor sammentrekninger.
  • Materiell takykardi, hypotensjon eller sjokk.
  • Bevegelse bort fra presentasjonsdelen. Abdominal palpasjon kan avsløre åpenbare føtal deler da fosteret passerer enten delvis eller helt ut av uterus og inn i bukhulen, med stor risiko for intrapartumdød.

Hvis det er mistanke om livmorutbrudd, kan laparotomi fortsatt være nødvendig selv etter en vellykket vaginal levering, for å vurdere skade og å kontrollere blødning.

undersøkelser

  • Ultralyd kan brukes til å diagnostisere brudd før arbeidet når det kan vise en unormal fosterstilling, haemoperitoneum eller fraværende eller tynn livmor. Ultralyd blir analysert som et verktøy for å forutsi uterine ruptur. En fransk studie tyder på at en livmor tykkelse på over 4,5 mm har en negativ prediktiv verdi på 100%, men dessverre er den positive prediktive verdien av tykkelse mindre enn 3,5 mm dårlig på bare 11,8%.[4]
  • Intrauterin trykkkatetre brukes noen ganger, men kan mislykkes i å vise tap av livmoderton eller kontraktile mønstre etter livmoderbrudd.

Ledelse[5]

Den opprinnelige ledelsen er den samme som for andre årsaker til akutt føtale nød - som haster kirurgisk tilførsel.
  • Resuscitation etter behov.
  • Uterine reparasjon hvis mulig hysterektomi kan indikeres dersom blødning vedvarer - enten totalt eller subtall, avhengig av bruddstedet og pasientens tilstand.
  • I tilfeller av lateral brudd som involverer lavere livmorssegment og livmorarterien hvor blødning og hematom hemmer det operative feltet, kan ligering av den ipsilaterale hypogastriske arterien for å stoppe blødning være nødvendig.
  • Hvis en livmorreparasjon er oppnådd, er det viktig å merke seg at gjentatt brudd oppstår i ca 20% av tilfellene.

I alle tilfeller av operativ leveranse, spesielt når det er risikofaktorer for livmorutbrudd, er det nødvendig med en grundig undersøkelse av livmor og fødselskanal.

komplikasjoner

  • Postoperativ infeksjon.
  • Skader på urineren.
  • Fostervann embolus.
  • Massiv moderblødning og spredt intravaskulær koagulasjon (DIC).
  • Hypofysevikt.

Prognose[4]

  • 6,2% av livmorbrytene er forbundet med perinatal død.
  • 14-33% av kvinnene med livmoderbrudd krever en akutt hysterektomi.
  • I en systematisk gjennomgang av VBAC var maternell dødelighet knyttet til spontan uterusbrudd 0%. På samme måte var det i en nederlandsk landsdekkende studie ingen graviditetsrelatert dødsfall på grunn av livmorbrudd.[2].

Forebygging

Dessverre kan uterinbrudd ikke tilstrekkelig forutsies for kvinner som vil ha en forsøk på arbeid etter en tidligere keisersnitt.[6] Leger bør vurdere medisinsk historie for risikofaktorer og råd angående hennes relative risiko, fordeler, alternativer og sannsynlighet for suksess.[3]Vanligvis er delt pleie utført med en fødselslege passende for enhver kvinne med tidligere keisersnitt.

Enkelte omstendigheter (tidligere klassisk eller T-formet snitt og utilgjengelighet av anlegg for beredskapsakser) vil utelukke arbeidstest. I de fleste tilfeller anbefaler imidlertid Nasjonalt Institutt for Helse og Pleie Excellence (NICE) veiledning om at avgjørelsen om fødemåte etter en tidligere keisersnitt bør ta hensyn til:[7]

  • Maternal preferanser og prioriteringer.
  • En generell diskusjon av generelle risikoer og fordeler ved gjentatt keisersnitt mot VBAC, inkludert risikoen for en ikke planlagt keisersnitt.
  • Risikoen for livmorutbrudd for alle kvinner med tidligere keisersnitt er 3 per 1000. Risikoen ved arbeidstest er 4,7 / 1000, og hvis det er en valgfri gjenta keisersnitt, er frekvensen 0,26 per 1000.[4]
  • Kvinner som har hatt opptil fire keisersnitt, bør underrettes om at selv om risikoen for livmorutbrudd er høyere for prøving av VBAC, er det fortsatt sjeldent. Graden av livmoderbrudd er ikke høyere hos kvinner som har hatt mer enn en keisersnitt enn hos kvinner som bare har hatt en, selv om hysterektomi-frekvensen og behovet for transfusjon er større.[8]
  • 6% av livmorutbruddene er forbundet med perinatal død. Risikoen for intrapartumdød er liten i planlagt VBAC (10 per 10 000), men høyere enn de som har en planlagt gjentatt keisersnitt (1 per 10 000). Effekten av planlagt vaginal fødsel eller gjentatt keisersnitt på cerebral parese er usikkert.
  • Kvinner som har hatt en tidligere keisersnitt, men også en vaginal fødsel, kan underrettes om at de er mer sannsynlig å oppnå vaginal fødsel enn kvinner som bare har hatt keisersnitt.

De som velger arbeidstest, bør tilbys kontinuerlig elektronisk føtalovervåkning under levering og omsorg under arbeid i en enhet der det er umiddelbar tilgang til beredskapssentraler og en blodtransfusjonstjeneste på stedet.[9]

Induksjon av arbeidskraft[10]

  • NICE veiledning sier at kvinner med tidligere keisersnitt kan bli tilbudt induksjon av arbeid, men at de bør være oppmerksomme på at risikoen for livmorbrytning økes to til tre ganger, og risikoen for å ha behov for en keisersnitt er omtrent 1,5 ganger høyere.
  • Når en planlagt VBAC er indusert, er livrørsbruddrisikoen høyere hvis prostaglandin brukes enn i et ikke-prostaglandinbasert regime: I en norsk observasjonsstudie på nesten 19.000 kvinner var risikoen 12,6 ganger høyere etter prostaglandininduksjon enn hvis induksjon var mekanisk eller arbeidet spontan.[11]
  • Når en planlagt VBAC økes, bør oksytocindosen titreres slik at sammentrekvensen ikke er mer enn 4 på 10 minutter. Forskning støtter en maksimal oksytocindosis på 20 mU / min i arbeidstester, for å unngå en uakseptabelt høy (4 x større) risiko for livmoderbrudd.[12]
  • Beslutninger om induksjon og forsterkning av en planlagt VBAC skal utarbeides av kvinnen og en konsulentleder.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  1. Kieser KE, Baskett TF; En 10-årig befolkningsbasert studie av livmoderbrudd. Obstet Gynecol. 2002 okt100 (4): 749-53.

  2. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, et al; Alvorlig mors morbiditet under graviditet, fødsel og puerperium i Nederland: en landsdekkende befolkningsbasert studie av 371 000 graviditeter. BJOG. 2008 Jun115 (7): 842-50.

  3. Fødsel etter tidligere keisersnitt; Royal College of Obstetricians og Gynekologer (2007)

  4. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al; Vaginal fødsel etter keisersnitt: ny innsikt. Bevis Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar (191): 1-397.

  5. Edmonds D K (Ed); Dewhursts lærebok om obstetri og gynekologi, 8. utgave (2012). John Wiley & sønner.

  6. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al; Forutsigelse av livmoderbrudd assosiert med forsøk på vaginal fødsel etter keisersnitt. Am J Obstet Gynecol. 2008 23. april.

  7. keisersnitt; NICE Klinisk retningslinje (november 2011)

  8. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al; Risiko for livmoderbrudd med en studie av arbeid hos kvinner med flere og enkle tidligere keisersnitt. Obstet Gynecol. 2006 Jul108 (1): 12-20.

  9. Intrapartumpleie: omsorg for friske kvinner og deres babyer under fødsel; NICE Klinisk retningslinje (desember 2014)

  10. Induksjon av arbeidskraft; NICE Klinisk retningslinje (juli 2008 - for tiden under vurdering)

  11. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsen L, et al; Uterinbrudd etter tidligere keisersnitt. BJOG. 2010 Jun117 (7): 809-20. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2010.02533.x. Epub 2010 Mar 24.

  12. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al; Høyere maksimale doser av oksytocin er forbundet med en uakseptabelt høy risiko for uterusbrudd hos pasienter som forsøker vaginal fødsel etter keisersnitt. Am J Obstet Gynecol. 2008 1. mai.

tuberkulose

Coxsackievirusinfeksjon