Brannsår - Vurdering og ledelse
Akutt-Medisin-Og-Traumer

Brannsår - Vurdering og ledelse

Denne artikkelen er for Medisinske fagfolk

Profesjonelle referanseprodukter er laget for helsepersonell å bruke. De er skrevet av britiske leger og basert på forskningsbevis, britiske og europeiske retningslinjer. Du kan finne Burns and Scalds artikkel mer nyttig, eller en av våre andre helseartikler.

Brannsår - Vurdering og ledelse

  • epidemiologi
  • evaluering
  • Forvaltning av mindre brannsår
  • Forvaltning av store forbrenninger
  • Videre ledelse
  • Kjemiske brannskader
  • Elektriske forbrenninger
  • komplikasjoner
  • Prognose
  • Forebygging

En brenning er en skade forårsaket av termisk, kjemisk, elektrisk eller strålingsenergi. En scald er en brenning forårsaket av kontakt med en varm væske eller damp, men begrepet "brenne" er ofte brukt til å inkludere scalds.1

De fleste brannskader helbrede uten problemer, men fullstendig helbredelse når det gjelder kosmetisk utfall, er ofte avhengig av passende pleie, spesielt innen de første dagene etter brenningen. De fleste enkle brannskader kan håndteres i primærhelsetjenesten, men komplekse brannskader og alle større brannskader krever spesialist og faglig tverrfaglig tilnærming for et vellykket klinisk utfall.2

epidemiologi

  • UK opptakshastighet er 0,29 per 1000 med brann eller røykinnånding (se separat innåndingsskadeartikkel).
  • I Storbritannia er det anslått at hvert år ca 250 000 personer med brannskader er tilstede i primærvårdsgruppene.1
  • Antall brannrelaterte dødsfall i Storbritannia er gjennomsnittlig 300 per år.2

Risikofaktorer

  • Høyeste priser ses hos barn under 5 år og eldre over 75 år.
  • Om lag 50% av brannskader og skyllinger oppstår på kjøkkenet.1
  • Spedbarn og småbarn har høy risiko for skylling fra å trekke varme drikker over seg selv og med særlig risiko for brannskader fra å berøre strykejern, hårfeste eller stekeovner.3

evaluering

  • Vurder luftvei, pust, sirkulasjon, funksjonshemming, eksponering (forhindre hypotermi) og behovet for væskeopplivning. Vurder også alvorlighetsgraden av brannskader og bevisst nivå.4, 5
  • Etablere årsaken: vurder skadelig skade.
  • Vurder for tilknyttede skader: Tilskudd kan være vedvarende mens offeret forsøker å unnslippe brannen. Eksplosjoner kan kaste pasienten litt avstand og resultere i interne skader eller brudd.
  • Det er viktig at tiden for brennskaden blir etablert.
  • Forbrenninger opprettholdt innenfor et lukket rom foreslår mulig inhalasjonsskade.
  • Pre-eksisterende sykdommer, medisinering, allergier og narkotikafølsomhet er også viktige.
  • Opprett pasientens tetanusimmuniseringsstatus.
  • Kroppsoverflateområde - Regel av niner:6
    • Den voksne kroppen er delt inn i anatomiske regioner som representerer 9% eller multipler på 9% av den totale kroppsoverflaten. Derfor 9% hver for hodet og hver øvre del; 18% hver for hver underdel, foran bagasjerommet og bagasjerommet.
    • Palmaroverflaten av pasientens hånd, inkludert fingrene, representerer ca. 1% av pasientens kroppsoverflate.
    • Kroppsoverflaten varierer betydelig for barn - Lund- og bølgertabellen tar hensyn til endringer i kroppsoverflate med alder og vekst.2
    • Hvis ikke tilgjengelig:
      • For barn <1 år: hode = 18%, ben = 14%.
      • For barn> 1 år: legg 0,5% til ben, trekk 1% fra hode, for hvert ekstra år til voksne verdier er oppnådd.
  • Brennedybde (tidligere beskrevet som brønn i første grad, i andre grad og i tredje grad). Brennsår er dynamisk og trenger revurdering i de første 24-72 timer fordi dybden kan øke som følge av utilstrekkelig behandling eller superadded infeksjon. Brannsår kan være overfladisk i enkelte områder, men dypere på andre områder:2
    • Epidermal (overfladisk partiell tykkelse): rød, glittende, smerte, fravær av blister og rask kapillær refill. Ikke livstruende og normalt helbrede innen en uke uten å være arrdannelse.
    • Overflate dermal: blekrosa eller flekkete utseende med tilhørende hevelse og små blister. Overflaten kan ha et gråt, vått utseende og er ekstremt overfølsomt. Brisk kapillær refill. Helbred i 2-3 uker med minimal arr og full funksjonell gjenoppretting.
    • Dyp dermal: blåsing, tørr, flekkete kirsebærrød, blanchering, ingen kapillærpåfylling og nedsatt eller fraværende følelse. 3-8 uker for å helbrede med arrdannelse; kan kreve kirurgisk behandling for best funksjonell utvinning.
    • Full tykkelse (tredje grad): tørr, hvit eller svart, ingen blærer, fraværende kapillærpåfylling og fraværende følelse. Krever kirurgisk reparasjon og podning.
    • Fjerde grad: inkluderer subkutan fett, muskel og kanskje bein. Krever rekonstruksjon og ofte amputasjon.
  • Sirkulasjonsreaksjon ved ekstremitet: Vurder status for distal sirkulasjon, kontroll av cyanose, nedsatt kapillærpåfylling eller progressive nevrologiske tegn. Vurdering av periferimpulser i brennende pasienter utføres best med en Doppler-ultralyd.
  • Grunnleggende bestemmelse for hovedbrennpatienten:
    • Blod: FBC, type og crossmatch, karboksyhaemoglobin, serumglukose, elektrolytter og graviditetstest hos alle kvinner i fertil alder. Arterielle blodgasser.
    • CXR. Andre røntgenstråler kan angis for tilhørende skader.
    • Hjerteovervåkning: Dysrytmier kan være det første tegn på hypnos og elektrolytt- eller syrebaseavvik.
    • Sirkulasjon: alvorlig brente pasienter kan ha hypovolaemisk sjokk:
      • Blodtrykk kan være vanskelig å oppnå og kan være upålitelig.
      • Overvåkning av timetallutgangene vurderer pålitelig sirkulasjonsvolum i blodet, og et innvoldende urinekateter bør derfor settes inn.

Stopp brenningsprosessen

  • Fjern alt klær - vedhengende syntetiske klær og tjære bør aktivt kjøles med vann og forlates for formell debridement.
  • Tørrkemiske pulver bør forsiktig børstes fra såret.
  • Skyll de involverte kroppsoverflatene med store mengder vann fra springen. Kjøl brenningen med rennende vann fra en kaldt trykk i minst 20 minutter, men unngå å bruke is eller kjølig vann, da dette kan føre til ytterligere vasokonstriksjon og vevskader. Stor omsorg er nødvendig, da kjøling kan føre til hypotermi, særlig hos barn, og hos de med store forbrenninger - og kan forverre sjokk.4
  • Fjern innsnevring av klær og smykker før du dekker pasienten med varme, rene og tørre linjer for å forhindre hypotermi.

Forvaltning av mindre brannsår2

  • Rengjør brannskader med såpe og vann, eller et fortynnet vannbasert desinfeksjonsmiddel for å fjerne løs hud.
  • Blister som er mindre enn 1 cm i diameter (eller mindre enn pasientens fingerfinger) bør være intakt for å minimere risikoen for infeksjon.7
  • Større blærer eller de som er i en vanskelig posisjon (i fare for sprengning) bør aspireres under aseptisk teknikk.
  • Ikke-klæbende dressing med gassbindingen er vanligvis effektiv; Imidlertid er biologiske dressinger bedre, spesielt for barn.
  • Forbindelser bør undersøkes om 48 timer for å revurdere brenningen, inkludert dybde.
  • Forbindelser på overfladiske partikelsjiktet brannsår kan endres etter 3-5 dager i fravær av infeksjon.
  • Hvis infeksjon oppstår, er det nødvendig med daglig sårkontroll og dressing. Pasienten skal foreskrives syv dager med flucloxacillin-første linje eller erytromycin. Klaritromycin bør brukes dersom pasienten er intolerant overfor erytromycin.
  • Sikre tilstrekkelig analgesi og vurdere behovet for tetanus profylakse.

Forvaltning av store forbrenninger

Den første behandlingen av brannskader må inneholde følgende mulige skader:

  • Direkte termisk skadeproduksjon av øvre luftveisødem og / eller obstruksjon.
  • Innånding av forbrenningsprodukter (karbonpartikler) og giftig røyk, som fører til kjemisk trakeobronitt, ødem og lungebetennelse.
  • Kullmonoksyd (CO) forgiftning.

Umiddelbar ledelse

Airway

  • Luftveien over glottis er svært utsatt for obstruksjon på grunn av eksponering for varme. Den kliniske presentasjonen av innåndingsskader kan være subtil og forekommer ofte ikke i de første 24 timene.
  • Kliniske indikasjoner på innåndingsskader inkluderer:
    • Ansikts- og / eller nakkesvikt.
    • Singing av øyenbrynene og rundt nesen.
    • Karbonavsetninger og akutte inflammatoriske forandringer i oropharynx.
    • Karbonpartikler sett i sputum.
    • Heshet.
    • Historie om nedsatt bevissthet - for eksempel alkohol eller hodeskader, og / eller inneslutning i et brennende miljø.
    • Eksplosjon, med brannsår til hode og torso.
    • Karboxyhaemoglobin nivå høyere enn 10% dersom pasienten er involvert i brann.
  • Håndtering av akutt inhalasjonsskade:
    • Tidlig behandling kan kreve endotracheal intubasjon og mekanisk ventilasjon.
    • Overfør til et brenningssenter.
    • Stridor er en indikasjon på umiddelbar endotracheal intubasjon.
    • Omkretsmessige forbrenninger i nakken kan føre til hevelse av vevene rundt luftveien, og det krever tidlig intubasjon.

Puster

  • Arterielle blodgassbestemmelser bør oppnås som en grunnlinje, men arteriell PO2 spår ikke pålitelig på CO-forgiftning. Derfor bør baseline karboksyhemoglobin nivåer oppnås og 100% oksygen skal administreres.
  • Høyden på hodet og brystet ved 20-30 ° reduserer nakke og brystvegg ødem. Hvis brennstoff med full tykkelse brenner på brystveggen, fører til alvorlig begrensning av brystveggbevegelsen, kan brystveggets eskarotomi (brenne innsnevret i subkutant fett og underliggende bløtvev, ingen bedøvelse er nødvendig) være nødvendig.
  • CO forgiftning: har en mye større affinitet enn oksygen for hemoglobin og forflytter så oksygen:
    • Anta at CO eksponering hos pasienter brent i lukkede områder.
    • Diagnostisering av CO-forgiftning skjer hovedsakelig fra en eksponeringshistorie.
    • Pasienter med CO-nivåer på mindre enn 20% har vanligvis ingen fysiske symptomer.
    • Høyere CO-nivåer kan føre til hodepine og kvalme, forvirring, koma og død.
    • CO dissocieres veldig sakte, men dette økes ved å puste høyflytende oksygen via en maske som ikke reagerer.

Intravenøs tilgang og væskeutskifting

  • Stort kaliber intravenøse linjer må etableres umiddelbart i en perifer ven.
  • Enhver voksen med brannskader som påvirker mer enn 15% av den totale kroppsoverflaten som brennes (hvor overfladiske forbrenninger ignoreres) eller et barn med mer enn 10% av den totale kroppsflaten brent, krever væskeutskifting.
  • Utskiftningsvæsker som kreves i de første 24 timene fra skadetid, har som mål å opprettholde en god urinutgang - 0,5-1 ml / kg hos voksne, 1-2 ml / kg hos barn:2
    • Voksne:
      • For brannskader med delvis tykkelse og full tykkelse, eller de med tilhørende innåndingsskader, bruk 4 ml Hartmanns løsning / kg kroppsvekt /% total kroppsoverflate (overfladiske forbrenninger er diskontert her).
      • Halvparten av dette beregnede volumet er gitt i de første åtte timene og den andre halvdelen er gitt over de følgende 16 timene.8
    • barn:
      • Erstatt væske som ovenfor pluss vedlikehold (0,45% saltvann med 5% dextrose) som bør titreres mot nasogastriske strømmer eller oral inntak:
      • 100 ml / kg for første 10 kg kroppsvekt pluss 50 ml / kg for neste 10 kg kroppsvekt pluss 20 ml / kg for hver ekstra kg.
  • Sørg for tilstrekkelig analgesi: Sterke opiater skal brukes.
  • Forhindre hypotermi.

Forvaltning av brennstoffene2

  • Hurtig vanning med kjølig avløpsvann i minst 20 minutter (men ikke mer enn en time) gir passende kjøling. Svært kaldt vann, is og gjenstander fra en fryser for å avkjøle området bør unngås, da disse forårsaker vasokonstriksjon og kan forverre vevsisemi og lokal ødem. Kjemiske brannskader kan trenge lengre perioder med vanning, men vanning skal ikke vare lenger enn en time som maksimal periode.
  • Forbindelser bidrar til å lindre smerter og holde området rent, men unngå omkretsinnpakning, da dette kan forårsake sammenblanding. Valget av dressing som brukes kan variere mellom spesialiserte enheter.9Noen studier har imidlertid antydet at paraffin gazeforbindinger er et verdifullt alternativ i overfladiske forbrenninger, mens sølvbaserte dressinger foretrekkes i dypere brannskader.10
  • Alle pasienter med ansiktsbrann eller brannskader i et lukket miljø bør vurderes av en bedøvelsesmiddel for tidlig intubasjon.
  • For fullstendig tykkelse i omkretsskiftet, kan det være nødvendig med escharotomi for å unngå åndedretthet eller redusert sirkulasjon til lemmer som følge av innsnevring.8

Overfør til brennstoffsenter eller annet egnet pleie som angitt.

Henvisning til en spesialforbrenningsenhet

Alle komplekse skader bør henvises - spesielt:2

  • Alder under 5 år eller over 60 år.
  • Hjemmeside av skade: ansikt, hender, perineum, hvilken som helst bøyning (inkludert nakke eller axilla) og perifer dermal forbrenning eller brenning av lem, torso eller nakke med full tykkelse.
  • Innåndingsskader.
  • Mekanisme for skade:
    • Kjemiske brannskader som påvirker over 5% brent total kroppsflate (over 1% for brennstoff).
    • Eksponering for ioniserende stråling.
    • Høytrykks dampskader.
    • Høyspennings elektrisk skade.
  • Mistenkt ulykkesskade hos et barn.
  • Stort berørt område:
    • Alder under 16 år: Over 5% totalt kroppsflate brent.
    • Alder 16 år eller eldre: Over 10% totalt kroppsflate brent.
  • Sameksistente forhold - for eksempel alvorlige medisinske tilstander, graviditet eller tilhørende brudd, hodeskader eller knusskade.

Videre ledelse

  • Sirkulasjonssykdom forårsaket av en perifert brent lem, er best lettet av escharotomi. Escharotomier er vanligvis ikke nødvendig innen de første seks timene med brannsår.
  • Fasciotomi: Kreves sjelden, men kan være nødvendig for å gjenopprette sirkulasjon for pasienter med tilhørende skjeletttrauma, knusskade, høyspennings elektrisk skade eller brannskader som involverer vev under investeringsfasen.
  • Innføring i magerøret: Hvis det er kvalme, oppkast, magesmerter, eller hvis mer enn 20% av den totale kroppsoverflaten er brent.
  • Analgesi og sedasjon:
    • Svært brente pasienter kan være rastløs og engstelig for hypoksemi eller hypovolemi snarere enn smerte. Pasienten reagerer så bedre på oksygen eller økt væskeadministrasjon i stedet for narkotiske analgetika eller sedativer som kan maskere tegn på hypoksemi eller hypovolemi.
    • Intravenøse narkotiske analgetika og sedativer kan administreres i små hyppige doser.
  • Sårpleie:
    • Delvis tykkelse (andre grad) brannskader er smertefullt når luftstrømmer passerer over den brente overflaten. Forsiktig brennende med rent sengetøy lindrer smerten og avbøyer luftstrømmer.
    • Ikke pust blister eller bruk et antiseptisk middel.
    • Enhver anvendt medisinering må fjernes før passende antibakterielle topiske midler kan påføres.
    • Påføring av kaldpresser kan forårsake hypotermi. Ikke bruk kaldt vann til en pasient med store forbrenninger.
  • Antibiotika: bør reservert for behandling av infeksjon.
  • Tetanus: bestemmelse av immuniseringsstatus er svært viktig.
  • Forbrenning i full tykkelse: krever excisjon og podning med mindre de er mindre enn 1 cm i diameter. Grafting kreves innen tre uker for å minimere arrdannelse. Derfor er tidlig henvisning nødvendig.11
  • Etter helbredelse:2
    • Området med helbrede brenner bør fuktes og masseres for å redusere tørrheten.
    • En høyfaktor solkrem bør brukes til å forhindre ytterligere skader og pigmenteringsendringer.

Kjemiske brannskader

  • Kan skyldes eksponering for sure, alkaliske eller petroleumsprodukter.
  • Alkalisk forbrenning pleier å være dypere og mer alvorlig enn syreforbrenninger.
  • Skyll straks kjemikalien med store mengder vann i minst 20 til 30 minutter (lenger for alkaliske brannskader). Alkalisk brannskader til øyet krever kontinuerlig vanning i de første åtte timene etter brenningen.
  • Hvis tørt pulver fortsatt er tilstede på huden, børst det bort før vanning med vann.

Elektriske forbrenninger

  • Er ofte mer alvorlige enn de vises på overflaten.
  • Rhabdomyolyse resulterer i myoglobinfrigivelse, noe som kan forårsake akutt nyreskade. Hvis urinen er mørk, start straks behandlingen med myoglobinuri.
  • Væskeadministrasjon bør økes for å sikre en urinutgang på minst 100 ml / time hos voksne.
  • Metabolisk acidose bør korrigeres ved å opprettholde tilstrekkelig perfusjon og tilsetning av natriumbikarbonat.

komplikasjoner1

  • Åndedrettsstress fra røykinhalasjon eller alvorlig brystforbrenning.
  • Væsketap, hypovolemi og sjokk.
  • Infeksjon.
  • Økt metabolisk hastighet som fører til akutt vekttap.
  • Økt plasmaviskositet og trombose.
  • Vaskulær insuffisiens og distal iskemi fra en perifer brenning av lem eller siffer.
  • Muskelskade fra elektrisk brann kan være alvorlig selv med minimal hudskade; rhabdomyolyse kan forårsake akutt nyresvikt.
  • Forgiftning ved innånding av skadelige gasser som frigjøres ved brenning (f.eks. Cyanidforgiftning på grunn av smoldering av plast).
  • Hemoglobinuri og nyreskade.
  • Scarring og mulige psykologiske konsekvenser. Hypertrofisk arrdannelse er vanligere etter dypere brannskader som behandles ved kirurgi og hudtransplantasjon enn ved overfladiske forbrenninger.2

Prognose

  • Vil avhenge av dybde på brenne og påvirket kroppsareal.
  • Overfladiske forbrenninger helbreder vanligvis innen to uker uten kirurgi.2
  • Risikofaktorer for dødsfall inkluderer alder over 60 år, over 40% av kroppsoverflaten og skade på innånding.2
  • Døden kan skyldes alvorlige omfattende forbrenninger eller elektrisk støt.

Forebygging

Det er mange viktige aspekter ved forebygging av brannsår, inkludert:

  • Sikkerhet på arbeidsplassen.
  • Sikkerhet i hjemmet, inkludert regelmessig kontroll av røykalarmer.
  • God foreldre for å beskytte barn.
  • Ta vare på de svake eldre og sosialt isolerte.
  • Forebygging av solbrenthet: passende varighet og tidspunkt for soling, solbeskyttelseskrem og regulering av solarium. Se separat Sunburn-artikkel.

Funnet du denne informasjonen nyttig? ja Nei

Takk, vi har nettopp sendt en undersøkelses-epost for å bekrefte dine preferanser.

Videre lesing og referanser

  • Cleland H; Termiske brannsår - vurdering og akutt styring i den generelle praksisinnstillingen. Aust Fam Leger. 2012 Juni41 (6): 372-5.

  1. Brannsår og skyller; NICE CKS, mai 2013 (kun UK-tilgang)

  2. Enoch S, Roshan A, Shah M; Nødsituasjon og tidlig styring av brannskader. BMJ. 2009, april 8338: b1037. doi: 10.1136 / bmj.b1037.

  3. Kemp AM, Jones S, Lawson Z, et al; Mønster av brannsår og skylling hos barn. Arch Dis Child. 2014 Apr.99 (4): 316-21. doi: 10.1136 / archdischild-2013-304991. Epub 2014 3 februar.

  4. Hettiaratchy S, Papini R; Initial styring av en stor brenning: I - oversikt. BMJ. 2004 juni 26328 (7455): 1555-7.

  5. Hudspit J, Rayatt S; Førstehjelp og behandling av mindre brannsår. BMJ. 2004 juni 19328 (7454): 1487-9.

  6. Alharbi Z, Piatkowski A, Dembinski R, et al; Behandling av brannsår i de første 24 timene: Enkel og praktisk veiledning ved å svare på 10 spørsmål i en trinnvis form. Verdens J Emerg Surg. 2012 mai 147 (1): 13.

  7. Murphy F, Amblum J; Behandling av brenneblærer: Debrer eller forlater intakt? Emerg Sykepleier. 2014 mai22 (2): 24-7. doi: 10.7748 / no2014.04.22.2.24.e1300.

  8. Stander M, Wallis LA; Nødhjelp og behandling av alvorlige forbrenninger. Emerg Med Int. 20112011: 161375. Epub 2011 Sep 4.

  9. Broussard KC, Powers JG; Sårforband: Velge den mest passende typen. Am J Clin Dermatol. 2013 Dec14 (6): 449-59. doi: 10.1007 / s40257-013-0046-4.

  10. Gravante G, Montone A; En retrospektiv analyse av ambulatoriske brennende pasienter: fokus på sårforband og helbredende tider. Ann R Coll Surg Engl. 2010 mars (2): 118-23. doi: 10.1308 / 003588410X12518836439001. Epub 2009 7 des.

  11. Papini R; Styring av brannskader av ulike dybder. BMJ. 2004, juli 17329 (7458): 158-60.

CT-kolonografi